第十三次解剖操作结肠下区腹膜后隙doc.docx

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第十三次解剖操作结肠下区腹膜后隙doc

第十三次解剖操作结肠下区、腹膜后隙

一、目的要求

1.掌握肠系膜上动脉各级分支及供应范围。

2.掌握肠系膜下动脉各级分支及供应范围。

3.掌握肝门静脉的组成、毗邻、属支。

4.掌握空、回肠的位置及结构特点。

熟悉结肠的分部、血供和淋巴引流。

5.掌握阑尾的位置及其根部的体表投影。

6.掌握肾的位置、毗邻及其被膜。

7.掌握肾蒂内的结构及排列关系，了解肾段的划分，熟悉肾的血管，了解肾的淋巴。

8.了解肾上腺的形态、毗邻和血管。

9.熟悉输尿管腹部的行径。

10.掌握腹主动脉的分支。

掌握下腔静脉及属支。

11.了解腹膜后隙的位置、境界与交通。

12.了解腰交感干。

二、基本内容

十二指肠空肠曲的位置、形态，十二指肠悬韧带；空、回肠的位置、形态；小肠系膜的构成、形态，小肠系膜根的附着；肠系膜上血管及其主要分支、属支的走行、分布，肠系膜淋巴结；回盲部的组成、位置，盲肠的形态，阑尾的形态、位置、系膜及血管，阑尾根部的位置及体表投影；结肠各部的位置及形态特征，横结肠系膜和乙状结肠系膜的形态及附着部位；肠系膜下血管及其主要分支和属支的走行和分布。

腹膜后隙的位置、构成、交通；肾的形态、位置、毗邻、体表投影，肾蒂的组成，肾的被膜；输尿管腹部的位置、毗邻；肾上腺、主动脉腹部和下腔静脉的位置、毗邻、主要的分支或属支；腰交感干、腰淋巴结、乳糜池、腰丛的位置及各主要的分支。

三、解剖步骤及方法

（一）结肠下区器官的大体观察

1.大体观察　将大网膜、胃、横结肠及其系膜翻向上方，原位观察结肠下区各器官的位置、形态。

查证大肠呈镜框状围绕在小肠周围，盲肠起始于右髂窝内，向上于右髂嵴水平移行为升结肠，升结肠于肝的下方称行为横结肠，其横行向左至脾的下方处移行为降结肠，降结肠下行至左髂嵴水平移行为乙状结肠，后者位于左髂窝内；观察空肠居结肠下区左上部，肠袢多为横行；回肠居右下部，小部伸入盆腔，肠袢多纵行。

2.各段肠管的区别

（1）区别大、小肠　寻找结肠袋、结肠带和肠脂垂，以此区别大肠和小肠。

（2）辨别横结肠和乙状结肠　横结肠两侧有系膜（一侧为大网膜，另一侧为横结肠系膜），而乙状结肠只一侧有系膜。

（3）寻找阑尾　以盲肠的结肠带为标志，向下追踪可找到阑尾根部。

（4）区分空肠和回肠　以位置、管径和血管弓级数的多少等来区别。

（5）确认十二指肠空肠曲　将横结肠向上提起，摸到脊柱，小肠袢固定于脊柱处的肠管即为十二指肠空肠曲。

将其拉紧，其与脊柱间的腹膜皱襞为十二指肠悬韧带。

（二）结肠下区的探查

1.系膜的观察　将空、回肠及其系膜拉向下方，充分显露横结肠系膜，查证其根部附着于腹后壁，从右向左横过右肾、十二指肠降部、胰和左肾的前方，系膜中部最宽，两侧较窄，其右侧部两层腹膜间有中结肠动脉走行。

提起小肠和小肠系膜，观察小肠系膜和小肠系膜根的起、止和走向，可见其起自腹后壁第2腰椎左侧，斜向右下方走行，止于右骶髂关节的前方。

在左髂窝内提起乙状结肠，观察乙状结肠系膜和系膜根的附着部位（乙状结肠系膜根附着于左髂窝和骨盆左后壁）。

在右髂窝处先找到并提起盲肠下端，阑尾根部附着于盲肠后内侧壁3条结肠带的汇聚处，远端游离，观察阑尾全部被腹膜包被，查证测度阑尾根部的体表投影。

提起阑尾可见到三角形的阑尾系膜，阑尾系膜将阑尾连于回肠末端的下部，系膜游离缘内走行有阑尾血管。

2.肠系膜窦的解剖观察　将空、回肠及其系膜拉向左下方，观察由小肠系膜根、升结肠与横结肠及其系膜右2/3部共同围成的呈三角形的右肠系膜窦。

将全部小肠拉向右上方，观察由小肠系膜根、横结肠及其系膜的右1/3部、降结肠和乙状结肠及其系膜共同围成的左肠系膜窦，该窦向下沿乙状结肠系膜根通向骨盆腔。

探查可证实右窦与左窦之间在十二指肠空肠曲上方与横结肠系膜根部之间相互交通。

3.左、右结肠旁沟的观察　升结肠外侧与腹壁之间为右结肠旁沟，用手指沿沟上下滑动，可见此沟向上通右肝下间隙，向下经右髂窝达盆腔。

降结肠外侧与腹壁之间为左结肠旁沟，用手指在沟内上、下滑动，可见此沟向上被膈结肠韧带所阻挡，故向上不与膈下间隙相通，向下经左髂窝乙状结肠系膜左侧与盆腔相通。

（三）结肠下区器官的解剖观察

1.肠系膜上血管的解剖观察　将大网膜、横结肠及其系膜向上翻起，复将空、回肠及其系膜翻向左下方，显露小肠系膜右侧面及其根部；将肠系膜右侧面用刀尖轻轻划开小肠系膜的右层腹膜，在切开处把腹膜向下成整片揭向小肠，于肠系膜缘切断剥下（保留小肠系膜左层腹膜）以显露肠系膜上动、静脉的各级分支和属支。

注意观察淋巴结和神经丛与血管的关系。

查证肠系膜上动脉自胰腺与十二指肠水平部之间穿出后，经十二指肠水平部前方进入小肠系膜，略呈弓状斜向右下方走行。

肠系膜上静脉伴行于同名动脉的右后方，收集肠系膜上动脉分布区的静脉血液，注意清理其各属支，并向上追踪其至胰颈深面。

观察从肠系膜上动脉的左侧发出的12～18条空、回肠动脉及其在肠系膜内的走行、分支和相互吻合成弓的情况。

注意越靠近回盲部动脉弓的级数越多，可达4～5级。

查证在小肠系膜内静脉与动脉伴行，沿血管排列有大量的肠系膜淋巴结，系膜内脂肪组织可因个体差异、健康状况而多少不等。

再将横结肠及其系膜向上翻，剥去系膜的后层以及小肠系膜根至升结肠和回盲部之间的壁腹膜，切勿损伤腹膜外任何结构。

修洁观察由肠系膜上动脉右侧发出的分支，从上到下依次追踪观察：

①胰十二指肠下动脉其主干分支分布到胰、十二指肠，且与胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉的分支吻合；②中结肠动脉发出后行向右上方，主干于横结肠系膜内分为左、右两支沿系膜达结肠左、右曲；③右结肠动脉发出后向右侧横行于后腹壁腹膜后方，至近升结肠右侧缘处分为升、降支；④回结肠动脉分支位置最低，常与右结肠动脉共干发出，其分支分布到回肠末端、盲肠、阑尾和升结肠起始部。

提起阑尾，在三角形的阑尾系膜游离缘内观察由回结肠动脉发出的阑尾动脉，查证该动脉发出后经回肠末端后下方进入阑尾系膜游离缘内，沿途分支分布到阑尾。

（注意观察上述各部动脉分支间吻合情况）

2.肠系膜下血管的解剖观察

（1）肠系膜下动脉的解剖观察将空、回肠及其系膜翻向右上方，显露小肠系膜左侧面；再将乙状结肠牵向左下，在腹后壁腹主动脉下段左前方，透过腹膜可见一圆条状隆起，此即肠系膜下动脉主干，用刀尖划开其表面腹膜显露肠系膜下动脉主干。

注意在肠系膜下动脉的起始部附近有许多的淋巴结，此即腹主动脉淋巴结，注意观察保留。

修洁追踪观察该动脉上段无静脉伴行，自上而下清理本干修洁由其左侧壁发出并走行于腹膜后方的①左结肠动脉及其升、降支至结肠左曲和乙状结肠的起始部；②乙状结肠动脉（2～3支）经乙状结肠系膜到乙状结肠；③直肠上动脉于乙状结肠右侧下行入盆腔，分布到直肠上部。

同时一并清理上述动脉的伴行静脉。

注意观察结肠各部动脉的分支在结肠的边缘处相互吻合，称边缘动脉。

边缘动脉发终末支至结肠壁，观察沿边缘动脉和肠系膜下动脉及其分支排布的各部淋巴结。

计有沿空、回肠血管排列的肠系膜淋巴结，沿升结肠和中结肠血管排列的右结肠和中结肠淋巴结，沿降结肠和乙状结肠血管排列的左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结，以及位于肠系膜上、下动脉根部的肠系膜上、下淋巴结等。

此外，血管周围尚有神经丛伴行，由于这些结构的缠绕覆盖，故清理时最好只用刀尖的背拨开寻找，以防损伤。

（2）肠系膜下静脉的解剖观察在十二指肠空肠曲的左侧，可找到一个纵行的腹膜皱襞，切开此皱襞即可暴露肠系膜下静脉，向下追踪该静脉可见其汇入脾静脉（但有时汇入肠系膜上静脉或肠系膜上静脉与脾静脉的夹角处），向下追踪，可见该静脉引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。

3、肝门静脉及其主要属支的解剖观察　将大网膜、横结肠及其系膜拉向下方，将胃翻向上方，观察行于胰腺上缘的脾静脉伴行于同名动脉下方，由脾门行至胰颈后方与肠系膜上静脉汇合形成肝门静脉，沿途收纳胃网膜左静脉、胃短静脉、脾的静脉、胰腺的静脉和肠系膜下静脉等。

自胰颈后方肝门静脉的起始处，向右上方追踪观察肝门静脉，可见其经十二指肠上部后方，胆总管和胃十二指肠动脉左侧向上进入肝十二指肠韧带内，伴行于胆总管和肝固有动脉的后方，至肝门处分为左、右两支进入肝左、右叶；观察胃左、右静脉汇入肝门静脉的位置。

4.观察十二指肠和胰及其周围血管的联属

（1）将十二指肠降部提起翻向左侧，检查跨过十二指肠水平部后方的结构（肝门静脉、胆总管、胃十二指肠动脉等）及位于胰后方的结构。

复查前已解剖过的肝门静脉及肠系上动、静脉。

沿十二指肠降部的左侧面追踪胆总管至其与胰管汇合后开口于十二指肠的后内侧壁上。

（2）纵行切开十二指肠降部的外侧壁，观察十二指肠粘膜结构特点及十二指肠纵襞，观察十二指肠大乳头（或十二指肠大、小乳头）的位置与胰头的关系。

（四）腹膜后隙的一般观察

清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通内容及各结构间的排列关系（参照教材）。

（五）腹后壁的血管和淋巴结

1.肾筋膜的解剖观察　翻开腹膜即可见覆盖在肾前方的结缔组织膜－肾前筋膜。

用镊子提起肾前筋膜，在两肾前面作一纵行切口，自肾上端至下端。

然后用刀柄插入切口内侧深面，轻轻拨动，使肾前筋膜与深面组织分离，直至左右两侧连接处为止。

验证肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉前方后与对侧愈着。

2.腹部血管主干的解剖观察　将肠系膜下动脉推向左侧，并将十二指肠水平部往上推开，剥去中线附近的肾前筋膜，显露腹主动脉和下腔静脉，此二血管周围结构较多，故稍剥出其轮廓即可，不必过细清理。

向下追踪可见腹主动脉平第4腰椎处分为左、右髂总动脉。

在左、右髂总动脉之间可见下腔静脉的起始部。

查证腹主动脉和下腔静脉的毗邻，复习和观察腹主动脉发出的单一脏支，再解剖其成对的脏支和壁支。

3.腰淋巴结的解剖观察　在下腔静脉和腹主动脉周围，寻找腰淋巴结，为大小不等的椭圆形结构。

清理上部3～4个腰淋巴结，并分离几条比较粗大的输出管，追踪至其转到腹主动脉后方处。

于腹腔干和肠系膜上、下动脉根部周围清理出腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结、肠系膜下淋巴结。

上述淋巴结周围有许多神经纤维，注意勿切断，留待以后观察。

4.肾血管的解剖观察　将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度寻找肾动脉，追至肾门处。

注意观察其发出的肾上腺下动脉和肾动、静脉的位置关系及有无动脉支不经肾门直接穿入肾实质（肾副动脉）。

肾动脉末段和肾上腺中动脉留待以后解剖。

5.睾丸或卵巢血管的解剖观察　在腰大肌前面寻找蓝色条纹-睾丸（卵巢）静

脉，沿其走向纵行切开肾前筋膜，分离出与之伴行的睾丸（卵巢）动脉。

向上追查动脉的发出处及静脉的注入处，向下追至腹股沟管深环，如为女性则追至入小骨盆上口为止。

注意比较左、右睾丸（卵巢）静脉注入部位的不同；考虑为什么左侧精索静脉曲张较右侧为多。

6.膈下血管的解剖观察　在膈的后部，食管和腔静脉孔两旁，寻找蓝色的膈下静脉及与之伴行的膈下动脉，追查至其起点处，并清理其至膈和肾上腺的分支（肾上腺上动脉）。

7.腰动、静脉的解剖观察　于第1～4腰椎水平查寻由主动脉侧后壁发出的4对腰动脉，观察其走行和静脉伴行情况，寻认观察两侧各腰静脉间的交通支－腰升静脉的位置、行程及穿膈脚进入胸腔的情况。

8.髂血管及伴行神经丛、淋巴结的解剖观察　将乙状结肠及其系膜翻起，可见髂总动脉在骶髂关节的前方附近分为髂内动脉和髂外动脉，髂内动脉分支供应盆内脏器，而髂外动脉则至腹股沟韧带中点的深面延续为股动脉。

清除右髂总动脉右侧的结缔组织后，可见右髂总静脉。

左髂总静脉位于同名动脉的内侧，在第5腰椎高度的右前方与右髂总静脉汇合成下腔静脉。

观察并清理血管周围的淋巴结和神经纤维，在髂总动脉的夹角内，可见一些线样的神经纤维自腹主动脉两侧汇合，并越过骶骨岬入小骨盆，这些神经即上腹下丛。

将神经丛提起并推向一侧，在腹主动脉分叉处寻找骶正中动脉。

9.髂外动脉分支的解剖观察　在骶髂关节前方，寻找髂内、外动脉及其伴行静脉和周围的淋巴结。

拨开髂外动脉末端的结缔组织，寻找其分支－腹壁下动脉和旋髂深动脉，并进一步观察复习两动脉的走行及支配结构。

髂内动脉及其周围的结构留待盆腔解剖。

（六）肾筋膜、肾、肾上腺及输尿管腹部

1.肾筋膜的解剖观察　找出已切开的肾前筋膜切口，自切口向上延切至肾上腺稍上方，注意勿损伤其深面的结构。

伸手入肾前筋膜深面，使之与其后面的结构分离，再插入刀柄向上、下、外侧探查，了解肾前、后筋膜的愈着关系。

探查肾筋膜向上及两侧的延续关系。

观察肾筋膜深面的肾脂肪囊。

2.肾脂肪囊和肾上腺的解剖观察　将肾筋膜和脂肪囊清除，即可暴露肾，按顺序观察其形态、位置和毗邻。

在观察肾前面的毗邻时，应将胃、十二指肠、胰、脾和肝恢复原位。

3.肾和肾蒂的解剖观察　解剖清理肾蒂，将肾动脉、肾静脉修洁至腹主动脉和下腔静脉，观察左、右侧的不同并注意观察肾动脉、肾静脉与肾盂三者的排列关系。

平右肾下端切断右输尿管和肾蒂各结构，取出右肾。

在肾表面切一小口，剥离一小块肾纤维囊，观察其与肾实质的愈着情况。

用手术刀经肾门以连续拉切方式将肾沿额状面切成前大后小的两半，观察肾窦内结构及肾的内部结构。

4.肾上腺的解剖观察　继续清除肾上端，翻起肾前筋膜及其深面的脂肪组织，暴露肾上腺。

注意观察左、右肾上腺在形态及毗邻方面的不同。

清理发自腹主动脉的肾上腺中动脉，于肾上腺前面找出肾上腺静脉，沿之追踪至其注入下腔静脉和左肾静脉处。

将右肾上腺取出，切成连续断面，观察其皮质和髓质。

5.输尿管腹部的解剖观察　清理左肾蒂，自肾盂向下修洁输尿管腹部至小骨盆上口处，观察其前、后毗邻及体表投影。

（七）膈

剥离膈下面的腹膜及膈下筋膜，在第2和第3腰椎前方寻找左、右膈脚。

探查膈的起点及胸肋三角和腰肋三角，此两三角为膈的薄弱区，验证腹膜后间隙向上经腰肋三角与后纵隔相通。

寻找腔静脉裂孔、食管裂孔及主动脉裂孔及通过的各结构（参照教材观察）。

（八）腹腔神经丛、腰交感干和腰淋巴干

1.腹腔神经丛和丛内的神经节的解剖观察　在腹腔干根部两旁，小心清除疏松结缔组织，可见一对形状不规则、比较坚硬的结构，为腹腔神经节。

右腹腔神经节常被下腔静脉所掩盖，推开清理之。

清理时，应注意神经节的位置、形态和纤维联系。

在胃左动脉旁，找出原在胃后壁处已清出的迷走神经后干及其发出的腹腔支和胃后支，查证迷走神经后干的腹腔支（有时前干还有较细的腹腔支）进入腹腔神经节，参与了腹腔神经丛的构成。

在胸腔脊柱旁，用镊子提起内脏大神经，并向上轻轻牵拉，观察腹腔神经节是否随之活动；以同样方式，牵拉内脏小神经，以便找到主动脉肾神经节。

沿腹腔神经丛向下追查，可见其与位于第5腰椎前方、腹主动脉末端及左右髂总动脉之间的上腹下丛相互延续。

2.副丛的解剖观察　进一步清理腹腔丛发出之副丛，副丛缠绕在动脉周围，伴随腹主动脉的分支而分布。

这些副丛已被解剖，现系统观察之。

3.腰交感干的解剖观察　在脊柱与腰大肌之间找到腰交感干，探查其上、下的延续，上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干。

查证左、右腰交感干之间有横向的交通支相连，故在行腰交感干神经节切除时，不仅应切除腰交感干神经节，还需同时切除交通支，以达到理想治疗效果。

左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，右腰交感干的前面常为下腔静脉所覆盖，有时右腰交感干前方有1-2条腰静脉越过，两侧干的下段分别位于左、右髂总静脉的后方。

在腰交感干的外侧有生殖股神经走行，行腰交感于神经节切除时应注意鉴别（两者均呈条索状，但后者易于活动），否则误伤常致术后持久性疼痛。

腰交感干附近有小的淋巴结，故手术中应与交感干神经节相鉴别。

4.腰淋巴干的解剖观察　在腹主动脉上部两侧之腰淋巴结中寻找出以前解剖出的较大淋巴管，并将腹主动脉翻向左侧，沿淋巴管向上追查，在腹主动脉后方合成较大的淋巴干，即左、右腰干。

在第1腰椎水平，左、右腰干合成囊状的乳糜池，向上追踪至主动脉裂孔处，找到与之相连的胸导管。

然后，在腹腔干和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结中，寻找较粗大的淋巴管，并沿之追向深部至其汇成较大的淋巴干，即肠干，并追至其注入乳糜池处。

（九）腹后壁腰丛的解剖观察

1.将肾脏由内侧向外侧翻起，修洁观察膈的腰肋三角及自三角穿出沿第12肋下方向外下方斜行的肋下神经和血管。

2.寻认观察自腰大肌外侧缘上部从该肌深面穿出并行的髂腹下神经和髂腹股沟神经（这两条神经常共干穿出，行于腰方肌前方）。

观察此二神经的走行及与肾的关系。

3.自腰大肌外侧缘中部或偏下些穿出的股外侧皮神经和常在肌外侧缘掩盖下潜行于肌后方或自肌外侧缘下部穿出的股神经。

追踪观察其行程和去向。

4.查找自腰大肌前面穿出并沿肌表面下行的生殖股神经生殖支和股支（常共干穿出）和自腰大肌内侧缘穿出的闭孔神经。

5.细心剥离去除腰大肌的的肌纤维，即可暴露位于腰大肌的深面的腰丛。

辨认腰丛的构成及其发出的各分支。

（十）腹后壁腹腔面的观察观察腹后壁正中的脊柱腰段，两侧由内侧向外侧依次由腰大肌及筋膜、腰方肌及筋膜、腹横肌起始部及筋膜构成；腹后壁的上方为膈穹的后下部，下外侧为左、右髂窝，由髂骨翼、髂肌及筋膜构成。

四、解剖与临床

1.关于系膜三角及肠管的血供空、回肠被腹膜包绕形成系膜时，在系膜缘处留有小部分肠管裸露，此裸露肠管与系膜形成一三角形空隙，称系膜三角。

在小肠切除吻合术时，应注意缝闭此三角，以改善吻合口的血运，防止缺血坏死，发生肠瘘。

同时，还应注意缝合两侧系膜的切缘。

由于肠系膜内血管呈扇形分布，并且血管与肠壁垂直由系膜缘走向对系膜缘，而且彼此吻合少，因此对系膜缘肠壁血供较差。

故施行小肠切除吻合术时，除肠系膜需按血管走向做扇形切除外，对肠管的切断还应增加20～30°角，角的开口朝向对系膜缘（即多切除一些对系膜缘的肠壁），以保证吻合口的对系膜缘肠壁能有较好的血运。

2.关于回盲部回肠末端、盲肠及阑尾因彼此相连靠近，临床常统称为回盲部。

由于回盲部以“端侧”形式相连（即回肠的终端向盲肠的侧壁突入，并以回盲瓣开口于盲肠腔内），其相交的夹角几成90°，且盲肠管径明显粗于回肠，故易形成肠套叠，以小儿多见。

距回肠末端0.3～1.0m范围的回肠壁上，有2％的成人存在Meckel憩室。

此憩室炎症或合并溃疡穿孔，常易误诊为阑尾炎。

3.阑尾的位置与患阑尾炎时出现的临床症状的关系

（1）盆位阑尾进入小骨盆腔，因贴近闭孔内肌，故急性炎症时临床上可出现闭孔内肌征阳性。

同时也因靠近盆腔内的直肠、膀胱、子宫附件等脏器而引起相应器官的不同临床症状。

（2）回肠、盲肠后位阑尾在回肠、盲肠或升结肠的后面，尖端指向上方，因邻近腰大肌，临床上可出现腰大肌征阳性。

由于此种类型的阑尾位置深在，故右下腹的痛点、压痛、反跳痛和肌紧张都不如其它位置的阑尾炎症时症状典型。

（3）回肠前位阑尾在回肠前方，尖端指向上方，此型阑尾一旦发炎，腹痛将很快自上腹部或脐周转移至右下腹，因其位置表浅，右下腹痛明显，且压痛点多在麦氏点的内下方。

（4）盲肠下位阑尾根部位于盲肠后内侧，阑尾的尖端指向外下方，阑尾全长位于右髂窝内，此型阑尾炎症易导致髂窝脓肿。

（5）高位阑尾因先天发育异常，盲肠下降不完全而导致阑尾位于肝的下方（又称肝下阑尾），此型阑尾急性炎症时，共症状和体征局限于右上腹，极易误诊为急性胆囊炎。

尤其当感染累及肝脏时，导致非特异性肝炎和黄疸时，更易增加鉴别诊断的困难。

4.肾移植的重要步骤是处理肾血管和输尿管切取供肾时须保留好肾动、静脉，鉴于左肾静脉支数单一恒定，血管长度远比右侧者长，故临床肾移植供体多以左肾为宜。

右髂窝用为受体的技术操作方便，故一般把供者左肾移植到受者右髂窝。

移植时将肾动、静脉分别吻合在髂内动脉和髂外静脉上。

输尿管的吻合有两种方式，一是将供肾之输尿管与受肾者的膀胱吻合，另一是将供肾的输尿管与受肾者的输尿管相吻合。

5.施行肾切除术时必需熟悉下述解剖要点

（1）肾切除术尽可能在腹膜外（后）进行。

手术时行腰部斜切口。

有时为了显露充分和操作顺利，可切除第12肋和第11肋。

（2）处理肾血管时应注意其变异，如上极和下极的肾副动脉，肾门处有2～3条动脉或静脉等，切勿遗漏而发生出血。

肾静脉血管壁较薄，要避免撕裂。

一旦发生意外出血时，切勿充忙盲目用钳夹，特别是在右侧，肾静脉短而肾距下腔静脉较近，损伤下腔静脉时会发生致命的出血。

所以肾血管出血时必须在明视下用钳夹止血。

（3）对局限性肾病变，可施行肾部分切除。

手术时应仔细解剖，按动脉分支和肾段处理，其断面可借肾纤维膜缝合，以减少渗血。

（4）处理肾蒂时，输尿管应分离开进行单独处理。

切断的输尿管残端内腔应消毒。

（5）如遇恶性病变，不仅应切除肾脂肪囊，而且还应清除周围其它的淋巴结、脂肪组织，包括主动脉旁淋巴结。

（6）要避免损伤十二指肠、脾、结肠、胰、肾上腺和下腔静脉等。

6.关于输尿管

（1）输尿管因是一细长的纤维肌性管，故临床施行输尿管端端吻合手术时，吻合口应保持一定斜度，以增大管缘吻合面，改变管腔狭窄环，从而有利于输尿管的通畅，否则极易产生瘢痕，导致管腔狭窄阻塞。

由于输尿管的位置处于腹后壁壁腹膜深面，故有关输尿管的手术，一般都在腹膜外进行，以免尿液外渗对腹膜腔的污染。

（2）输尿管管壁因由纤维组织、平滑肌和粘膜3层结构形成，既能收缩，又能扩张，故输尿管结石病人，可因平滑肌痉挛导致剧烈绞痛，甚至出现尿路梗阻等临床症状。

（3）右侧输尿管因与回盲部和阑尾相毗邻，右髂窝脓肿、盲肠后位阑尾炎等，均可累及输尿管而致尿中出现红细胞和脓细胞，故应注意鉴别诊断。

左侧输尿管则因与左结肠血管和乙状结肠系膜相毗邻，故在直肠或子宫切除术分离或切断乙状结肠系膜时，应注意保护输尿管，以防损伤。

（4）在并非罕见的双输尿管畸形中（有人统计为0.7％），若有异位输尿管口（即双输尿管中的一个管可开口于膀胱之外，如女性可开口于尿道外口附近或阴道内），易与遗尿或尿失禁相混淆，故应仔细检查鉴别，以免贻误诊治。