放射科质量与安全管理工作方案.docx
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放射科质量与安全管理工作方案
放射科质量与安全管理工作方案
1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。
2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。
3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。
4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。
5、坚持集体读片和会诊制度。
每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。
工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。
首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。
6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发。
.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。
在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。
凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。
科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。
每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。
8、认真书写诊断报告书。
报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。
有旧片者要与旧片作比较。
承诺出报告时间：
⑴X线报告：
急诊30分钟，普通1小时；
9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。
医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。
（1）.每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。
为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达到≥95%，达不到标准者按考核标准扣分。
（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：
①查申请单：
核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。
②查患者：
核对检查部位和脏器。
③查摄影条件：
核对摄影参数（如kV、mAs等）。
凡是复查照片的，应参考原照片。
摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。
（3）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。
告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。
（4）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记。
10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。
特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。
（1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。
。
（2）.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责院感管理工作。
9、.X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作
10、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。
放射科质量安全管理小组职责
1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。
3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。
4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。
6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。
每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核
8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
放射科质量与安全管理小组名单及职责
组长：
刘守峰
组员：
孟凡生王海亭
技术质量管理：
刘守峰负责每天技术评片，统计并记录甲片率，督促投照质量改进，孟凡生负责投照质量。
诊断质量管理：
刘守峰负责普放报告审核，病例讨论记录保管、病例追踪记录保管。
王海亭负责病例讨论记录，孟凡生负责管理小组每月质量安全检查记录保管。
注射及药品管理：
孟凡生负责药品保管及有效期检查。
放射诊断报告的书写要求和规定
一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。
二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。
无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。
不用简略语及其它非正规词汇。
三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。
书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。
五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。
凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。
急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。
六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。
七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。
急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。
八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采用A4大小纸张。
九、放射诊断报告书写、审核、打印流程
诊断报告书写规范
一、医学诊断报告格式,包括以下5项
1、一般资料
2、检查名称、检查方法或技术
3、医学影像学表现
4、医学影像学诊断
5、书写报告医师签名。
二、规范化医学影像学报告书内容
1、一般资料：
姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、检查日期、报告日期。
2、检查名称、检查方法或技术
常规检查注明检查名称、特殊检查注明检查方法或技术。
如X线检查应描述检查方法与体位
3、医学影像学表现
（1）临床对医学影像诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现二没出现的征象说明“未见”
（2）临床所疑疾病以外阳性发现：
①意外或偶然发现“临床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性或可疑的征象
⑶对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述
⒋医学影像诊断
医学影像诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。
因此，医学影像诊断学要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分的做出检查结论。
诊断结论一般分四种情况：
⑴正常或未见异常
⑵病变肯定，性质肯定
⑶病变肯定，性质不肯定。
有多种可能性，依次说明
⑷可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为变异或各种原因造成的假象，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议增强或加做其他MRI序列。
5.医师签名
签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师医师医师签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。
DR影像质量要求
一般要求
1、X线照片满足影像诊断要求。
2、X线照片标识，左右标志正确，检查号、检查日期、检查医院、被检者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。
3、用片统一，用片尺寸合理，分格规范，照射野大小控制适当。
4、图像放大比例一致：
正位片与侧位片或斜位片放大比例一致。
同一部位不同时间摄片放大比例一致。
5、整体画面布局美观，影像无失真变形。
除上述一般要求外，优质图像标准
1、密度合适：
（照片中诊断密度范围控制在0.25-2.0之间）。
2、层次分明：
参照放射科技术质量标准。
3、摄影体位标准：
参照放射科技术质量标准。
组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。
4、照射野大小合适:
被检部位影像全部在照片上显示,但不应过多包含非检查部位，尤其是内分泌腺；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢长骨应至少包括1个邻近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨。
5、无体外伪影。
6、无运动伪影。
7、特殊检查体位应标注。
8、胶片无污片、划片、粘片、指纹。
DR影像评价内容及方法
项目
评价内容和方法
扣分
图像对比
看电脑图片或胶片图像，对比欠佳
5
图像层次
看电脑图片或胶片，层次欠分明
5
投照野控制
投照野过大或包括不全
5
伪影
不影响诊断的伪影，如内衣扣、金属线
5
有可能误认为病变的伪影
50
伪影范围较大，掩盖诊断区。
50
呼吸伪影或运动伪影
5~10
抽查胶片，有污片、划片、粘片
5
图像标识
不完整
5
图像重要标识
如左右、姓名、性别错误
50
摄影体位
不标准
15~20
特殊体位
无标注，如腹部立位位，水平侧位
10
摄影部位错误
对照申请单和摄影部位是否一致
50
图像放大比例
抽查胶片，图像放大比例是否一致
5
用片统一，尺寸合理
抽查胶片
5
质量等级评价方法：
结合DR影像质量要求，每份图像为100分，扣完为止。
优：
≥90分
良：
80~89分
差：
70~79分
不合格：
＜70分
影像诊断报告评价内容及方法
项目
备注
扣分
描述内容与诊断结论欠一致
10
主要征象未描述
15
主要征象描述不全
5
主要征象描述错误
25
主要阴性征象未描述
指有鉴别诊断意义的阴性征象
5
用语不规范
10
错误用词
如男性盆腔检查出现子宫等词汇
10
描写简单
5
左右错误
50
特殊检查体位未描述
如DR站立位摄片、CT俯卧位扫描
5
增强扫描情况未描述
15
明显的漏诊或误诊
50
质量等级评价方法：
结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止
优：
≥90分
良：
80~89分
差：
70~79分
不合格：
＜70分
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