兽医师执业活动年度报告登记表.docx

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兽医师执业活动年度报告登记表

（年）

所在执业机构

报告人

兽医师执业证号

报告日期

一、凡申请注册之后的执业兽医，需向注册所在地畜牧兽医主管部门进行年度报告，认真填写报告材料，并提供以下材料：

1.沈阳市执业兽医年度报告登记表

2.执业兽医注册证书（中华人民共和国兽医师执业证）及复印件

3.医疗机构出具的六个月以内的健康体检证明

4.身份证原件及复印件

5.相关机构聘用证明及复印件。

注：

相关人员是聘用机构法定代表人（负责人）・，•供动物诊疗许可证或法人证书复印件。

二、报告时间为每年3月1日至3月31日。

三、相关机构必须认真做好本单位兽医师的年度考核，详细审核兽医师诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道德、执业情况，出具考核意见。

四、本表由县级以上兽医主管部门作为兽医师的执业档案归档。

五、执业活动情况主要包括下列事项：

1.兽医师在执业活动中遵守法律、法规和规章，遵守职业道德、执业行为规范的情况；

2.兽医师按照当地兽医主管部门要求参加预防、控制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务及其

他社会公益活动的情况；

六、奖惩情况包括兽医师受行政奖惩、行业奖惩、动物主人表扬和投诉的情况；

沈阳市执业兽医师年度报告登记表

姓名

（•照片处）

身份证号

家庭住址邮编

执业机构地址邮编

联系方式

手机及固定电话

执执业活动情况

继续教情育况

培训机构

培训起止时间

培训内容

奖惩

情况

本人

承诺

1.本表所填写信息真实有效，任何以虚假名义登记的执业兽医，立即取消其登记资格，并且在一年之内不得申报登记。

2.登记注册的执业兽医只能在一个机构从事执业活动，且必须在登记地点和执业范围内从事相关活动。

3.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和医疗器械。

4.执业兽医应当按照当地人民政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动，其所在单位不得阻碍、拒绝。

5.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德

本人签字：

诊疗机构意见

年月日

所在地兽医主管部门意见

年月日