人身意外伤害险和健康险理赔系统.docx

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人身意外伤害险和健康险理赔系统

河北农业大学

本科毕业论文（设计）

题目：

人身意外伤害险和健康险理赔系统

人身意外伤害险和健康险理赔系统

摘要

人身意外伤害保险，又称为意外或伤害保险。

是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的一种保险。

健康险

健康险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

由于保险公司意健险业务的迅速发展、产品种类及业务类型不断多样化，录单的智能化，意健险的理赔各环节流程均需要优化，原有系统越来越难以满足实际业务的需要。

例如，新流程中支持多条件快速查询出险人信息、同一被保险人一次事故多张保单在同一赔案下处理、批次理赔、出险的批次导入，各环节下的赔案信息查询，同一赔案下出多张理算书，各环节均可提起理赔调查、理赔过程中提交二次核保等。

由于意外险比一般财产保险业务的盈利高，效益好，规模稳定，管理成本低，所以在国外是产险公司竞相争夺的业务领域，国内意外险市场的竞争也会迅速激烈起来，所以业务会越来越多，这就要求案件的处理要快速、精确、风险评估。

关键字

人身意外伤害保险健康险理赔被保险人保单

Personalaccidentinsuranceandhealthinsurance

Abstract

Personalaccidentinsurance,alsocalledasaccidentinsuranceorcasualtyinsurancereferstotheinsurancethatthepolicyholderpaysacertainamountofpremiumtotheinsurer.Whenaccidentalinjuriesareincurredandhencecausedeathordismembermenttotheinsured,theinsurerreimbursesacertainamountofpremiumcontractedtotheinsuredorbeneficiary.

Healthinsurancereferstoinsurancecoveragethattheinsurerreimburseforthelossincurredbyhealthissuesbydiseaseinsurance,medicalinsurance,disabilityincomeinsuranceandcareinsurance.

Duetothefastexpansionofthelinesofbusinessofaccidentandhealthinsuranceaswellasagrowingnumberofproductsandbusinesstypes,automaticdocumentationandallproceduresforclaimsneedtobeoptimized,whiletheprevioussystemfallsbehindtheactualneeds.Forexample,newproceduressupportmulti-conditioninquiryforinformationoftheinsured,managementofmulti-policiesforthesameinsuredunderoneaccidentintheclaimsettlement,batchclaims,batchimportofpolicies,inquiryforclaimsinformation,thecreationofmulti-adjustmentletters,theinitiationofclaiminvestigationduringtheprocessandfilingre-underwritinginclaims,etc.Asthelineofbusinessofaccidentinsuranceenjoysagreaterprofit,amorestablescaleandalowercostinmanagementthanthatofcommonpropertyinsurance,ithasbecomesahighlycompetitivebattlefieldforinternationalinsurancemarket,sowillbethedomesticinsurancemarket.Therefore,therewillbemorebusinessinthisfieldwhichrequiresquickandexactofriskassessmentofsystemoperations.

Keywords

PersonalaccidentinsuranceHealthinsuranceClaimInsuredPolicy

1引言

1.1研究意义及背景

由于保险公司意健险业务的迅速发展，对意健险系统的执行效率和功能支持要求的不断提高，而原有系统与实际业务的匹配度不断降低，无法满足客户提出的新要求。

在此背景下，为实现系统对客户业务有效稳定的技术支撑，故启动新意健险系统项目。

1.2系统现状分析

随着计算机技术的不断提高，尤其是Java的产生，使应用产品的研发不是一件难事。

Sun公司推出的Java语言，让程序设计变得简单，随着MVC模式的诞生，使开发的时间大大缩短，系统的性能也有很大的提高，对于开发这样的意健险系统变的不再是空想。

它也精确了风险评估，加快了赔件的处理速度，扩大了保险业务范围。

所以开发一个意健险系统是可行的。

1.3系统概况描述

1.3.1理赔处理功能概述

理赔业务流程是被保险人出险后向保险人提出理赔诉求，根据保险单的规定提交各项单证，查明出险原因是否属保险范围，确定赔偿金额，经保险人调查同意，向被保人理赔金额的过程。

理赔主要流程及功能包含：

报案、立案、审核、审批、结案。

理赔辅助功能包含：

赔案查询、任务再分配、呈报处理、调查管理、理赔二核、回退管理、预付申请、预付签批、委托管理、参数管理、赔案打印。

2系统的相关技术介绍

2.1JAVA技术简介

Java技术既是一种高级的面向对象的编程语言，也是一个平台。

Java技术基于Java虚拟机的概念——这是语言与底层软件和硬件之间的一种转换器。

Java语言的所有实现都必须实现JVM，从而使Java程序可以在有JVM的任何系统上运行。

Java编程语言与众不同之处在于：

Java程序既是编译型的，又是解释型的。

编译只进行一次，而解释在每次运行程序时都会进行。

编译后的字节码采用一种针对JVM优化过的机器码形式；解释器是JVM的实现。

Java平台是一种纯软件平台，它可以在各种基于硬件的平台上运行。

它由JVM和Java应用程序编程接口（JavaApplicationProgrammingInterface，API）组成。

JavaAPI是一个大型的现成软件组件（类）集合，它可以简化applet和应用程序的开发和部署，包括健壮、安全且可互操作的企业应用程序。

2.2WebLogic简介

WebLogic是美国bea公司出品的一个applicationserver确切的说是一个基于Javaee架构的中间件，BEAWebLogic是用于开发、集成、部署和管理大型分布式Web应用、网络应用和数据库应用的Java应用服务器。

将Java的动态功能和JavaEnterprise标准的安全性引入大型网络应用的开发、集成、部署和管理之中。

2.3HTML简介

HTML（超文本标记语言）是目前网络上应用最为广泛的语言，也是构成网页文档的主要语言。

HTML文本是由HTML命令组成的描述性文本，HTML命令可以说明文字、图形、动画、声音、表格、链接等。

HTML的结构包括头部（Head）、主体（Body）两大部分，其中头部描述浏览器所需的信息，而主体则包含所要说明的具体内容。

HTML语言是通过利用各种标记来标识文档的结构以及标识超链的信息。

虽然HTML语言描述了文档的结构格式，但并不能精确地定义文档信息必须如何显示和排列，而只是建议Web浏览器应该如何显示和排列这些信息，最终在用户面前的显示结果取决于Web浏览器本身的显示风格及其对标记的解释能力。

因此同一文档在不同的浏览器中展示的效果会不一样。

2.4JavaScript技术简介

JavaScript是一种嵌入在HTML中专用于开发交互式的Web页面的脚本语言，它不仅可以直接应用于HTML文档以获得交互式效果或其他动态效果，而且可以运行于服务器端。

JavaScript语言的前身名叫LiveScript。

自Sun公司推出目前最流行的Java语言之后，Netscape公司便将Java语言程序的有关概念引入其中，造就了它是一种基于对象和事件驱动并具有安全性能的功能强大的语言。

2.5Struts简介

Struts是Apache基金会Jakarta项目组的一个OpenSource项目，它采用MVC模式，能够很好地帮助java开发者利用J2EE开发Web应用。

和其他的java架构一样，Struts也是面向对象设计，将MVC模式“分离显示逻辑和业务逻辑”的能力发挥得淋漓尽致。

Structs框架的核心是一个弹性的控制层，基于如JavaServlets，JavaBeans，ResourceBundles与XML等标准技术，以及JakartaCommons的一些类库。

Struts由一组相互协作的类（组件）、Servlet以及jsptaglib组成。

基于struts构架的web应用程序基本上符合JSPModel2的设计标准，可以说是一个传统MVC设计模式的一种变化类型。

Struts是一个基于SunJ2EE平台的MVC框架，主要是采用Servlet和JSP技术来实现的。

Struts能充分满足应用开发的需求，简单易用，敏捷迅速，Struts把Servlet、JSP、自定义标签和信息资源（messageresources）整合到一个统一的框架中，开发人员利用其进行开发时不用再自己编码实现全套MVC模式，极大的节省了时间，Struts是一个非常不错的应用框架。

struts框架具有组件的模块化，灵活性和重用性的优点，同时简化了基于MVC的web应用程序的开发。

2.6Hibernate简介

Hibernate是一个开放源代码的对象关系映射框架，它对JDBC进行了非常轻量级的对象封装，使得Java程序员可以随心所欲的使用对象编程思维来操纵数据库。

Hibernate可以应用在任何使用JDBC的场合，既可以在Java的客户端程序使用，也可以在Servlet/JSP的Web应用中使用，最具革命意义的是，Hibernate可以在应用完成数据持久化的重任。

采用ORM映射机制，负责实现Java对象和关系数据库之间的映射，把sql语句传给数据库，并且把数据库返回的结果封装成对象。

内部封装了JDBC访问数据库的操作，向上层应用提供了面向对象的数据库访问API，它的优点是以对象的形式操作数据，提高开发效率，不用关心数据库种类（换数据库只要修改配值文件）。

2.7Spring简介

Spring是一个开源框架，它由RodJohnson创建。

它是为了解决企业应用开发的复杂性而创建的。

Spring使用基本的JavaBean来完成以前只可能由EJB完成的事情。

然而，Spring的用途不仅限于服务器端的开发。

从简单性、可测试性和松耦合的角度而言，任何Java应用都可以从Spring中受益。

Spring是一个轻量级的控制反转（IoC）和面向切面（AOP）的容器框架。

轻量——从大小与开销两方面而言Spring都是轻量的。

完整的Spring框架可以在一个大小只有1MB多的JAR文件里发布。

并且Spring所需的处理开销也是微不足道的。

此外，Spring是非侵入式的：

典型地，Spring应用中的对象不依赖于Spring的特定类。

控制反转——Spring通过一种称作控制反转（IoC）的技术促进了松耦合。

当应用了IoC，一个对象依赖的其它对象会通过被动的方式传递进来，而不是这个对象自己创建或者查找依赖对象。

你可以认为IoC与JNDI相反——不是对象从容器中查找依赖，而是容器在对象初始化时不等对象请求就主动将依赖传递给它。

面向切面——Spring提供了面向切面编程的丰富支持，允许通过分离应用的业务逻辑与系统级服务（例如审计（auditing）和事务（transaction）管理）进行内聚性的开发。

应用对象只实现它们应该做的——完成业务逻辑——仅此而已。

它们并不负责（甚至是意识）其它的系统级关注点，例如日志或事务支持。

3、系统分析与设计

3.1理赔处理整体业务流程图

3.1整体业务功能用例图

4、系统实现

4.1批次理赔

团单中的被保险人同时出险后向保险人提出理赔诉求，根据保险单的规定查明出险原因是否属保险范围并提交各项单证进行批次立案登记，对于准许立案的案件保险人进行赔案的批次理算审核，确定赔偿金额，如果审核结果通过审批准许赔付，则向被保人理赔金额。

4.1.1批次立案

4.1.1.1功能概述

立案处理是理赔过程中的重要阶段，本系统为支持这一阶段的业务活动提供了多项功能服务。

如果出险人有报案信息，那立案处理中将报案时录入的信息直接查询出来，在此信息基础上可进行修改。

如果出险人没有报案信息，那么首先需要填写并保存立案申请人、出险人、出险事故详细信息。

待立案申请人、出险人及出险事故详细信息确认后，系统生成单证清单并打印单证通知书清单，出险人根据清单列表扫描相应的单证，单证扫描完毕后进行单证的回销，确认各项单证是否扫描，对照理赔单证是否齐全、立案信息是否真实准确，系统支持下发三种立案结论：

立案通过、不予立案、延迟立案。

同时还支持：

保单数据查询、既往赔案数据查询、影像查询、发起调查、查看调查、查看呈报、补充单证、打印补充单证通知书清单、单证回销等，在立案确认完成后，该赔案任务流转至审核阶段。

4.1.1.2界面原型

a）立案信息查询界面：

图4.1（立案信息查询）

Ø字段说明

团体报案号码、团体保单号码、出险人姓名、出险人号码、报案日期、出险日期均为查询条件，查询时，至少输入一个查询条件。

操作流程

输入查询条件，点击【查询】按钮，系统自动将符合查询条件的已经报案还没有立案的信息显示在共享池中或该业务员负责赔案显示在工作队列中，选择共享池中一条记录，点击【申请】按钮转到立案处理界面，选择工作队列中一条记录，点击【立案处理】进入立案处理界面。

如果出险人之前没有进行过报案，则点击【新增立案】按钮，进入立案处理界面。

b）团体立案处理界面：

图4.2（团体立案处理）

Ø字段说明

【出险原因】：

意外、疾病。

【立案结论】：

立案通过、延迟立案、不予立案。

Ø操作流程

如果出险人有报案信息，立案处理中将报案时录入的信息直接查询出来，在此信息基础上可进行修改操作。

待出险人及出险事故详细信息确认后，系统【生成单证】清单并【打印单证通知书清单】，出险人根据清单列表扫描相应的单证，单证扫描完毕后进行【单证回销】，确认各项单证是否扫描，对照理赔单证是否齐全、立案信息是否真实准确，系统支持下发【立案结论】。

同时还支持：

【保单查询】、【既往赔案查询】、【影像查询】、【发起调查】、【取消调查】、【查看调查】、【查看呈报】等，在立案确认完成后，该案件流转至审核阶段。

c）团体保单查询界面：

图4.3（团体保单查询）

Ø字段说明

【投保单位名称】、【团体保单号码】、【出险人姓名】、【出险人证件类型】、【出险人证件号码】均为查询条件。

【团体保单号及单位名称列表】：

列表显示根据输入的查询条件查询出的团体保单信息。

Ø操作流程

输入查询条件，点击【查询】按钮，查询出符合条件的信息显示在【团体保单号及单位名称列表】中，选择其中一条信息，点击【返回】按钮，系统自动将该保单信息显示在报案界面。

d）出险人查询界面

图4.4（出险人查询）

Ø字段说明

【团体保单号码】：

从团体报案处理界面带过来

【客户号码】、【出险人姓名】、【出险人性别】、【出生日期】、【证件类型】、【证件号码】、【保单号码】均为查询条件。

Ø操作流程

进入出险人查询界面，团体保单号码自动从团体报案处理界面带过来，可直接点击【查询】按钮，查询该保单下的所有被保险人信息，也可继续输入查询条件，点击【查询】按钮，查询出符合条件的信息选择其中一条信息，点击【返回】按钮，系统自动将选中信息显示在团体报案处理界面。

e）发起调查界面：

图4.5（发起调查）

Ø字段说明

【报案号码】、【客户号码】、【出险人姓名】均为点击【发起调查】按钮时系统自动从报案信息录入界面带过来。

【调查员】、【调查原因】、【调查机构】为双击下拉选择项，为必录项。

【调查内容】、【备注信息】均为文本录入框，【调查内容】为必录项。

【该赔案已经发起的调查信息列表】显示该赔案已经发起的调查信息。

Ø操作流程

系统自动将【报案号码】、【客户号码】、【出险人姓名】显示到界面，双击下拉选择【调查原因】、【调查机构】、【调查员】，输入【调查内容】、【备注信息】，点击【保存】按钮，保存成功后【该赔案已经发起的调查信息列表】自动增加一条记录。

f）查看调查界面：

图4.6（查看调查）

Ø操作流程

系统自动将案件的调查信息显示在【调查信息】列表中，选择一条记录，则选中的调查记录的调查结论信息、调查申请信息、调查过程及费用单证信息会显示在相应的tab页中。

g）取消调查界面：

图4.7（取消调查）

Ø操作流程

系统自动将案件的调查信息显示在列表中，选中一条调查信息，录入取消原因，点击【取消调查】按钮，取消本次调查，系统需要校验：

调查是否已回复；只有调查发起人或其上级理赔员才有资格取消调查。

h）保单查询界面：

i）既往赔案查询界面：

图4.8（取消调查）

Ø操作流程

【既往赔案查询】中显示出险人的本次出险前的出险赔案信息，选中其中一条记录，点击【赔案详细】查看选中赔案的详细信息。

4.1.2批次审核

4.1.2.1功能概述

审核是理赔过程中的重要阶段，本系统为支持这一阶段的业务活动提供了多项功能服务。

首先是获取审核任务，对每一个出险人过滤出系统中的有效给付责任，如果有费用帐单还需要将费用帐单和出险人的有效给付责任进行关联，系统自动理算出给付金额，并根据规则判断案件标识（简易案件、普通案件、疑难案件、协议案件、诉讼案件），核保师再进行受益人分配，最后根据案件出险信息、调查费用信息下发审核意见及审核结论，打印审核报告。

审核确认后，案件根据权限管理设置分配到对应审批岗共享池。

在审核过程中，核保师可发起呈报、发起调查、补充单证、打印补充单证通知书、单证回销、医疗单证调整、单证费用调整、重算理赔金、发起二核、查看二核结论、查看既往审核审批结论。

4.1.2.2界面原型

a）团体审核信息查询界面：

图4.9（团体审核）

Ø字段说明

【团体赔案号】、【赔案号码】、【出险人姓名】、【出险人性别】、【出险日期】、【出险人客户号码】均为输入框，必须录入其中的任一查询条件。

Ø操作流程

输入查询条件，点击【查询】按钮，系统自动将符合查询条件的已经立案还没有审核的信息显示在共享池中或该业务员负责赔案显示在工作队列中，选择共享池中一条记录，点击【申请】按钮转到审核处理界面，选择工作队列中一条记录，点击【审核处理】进入审核处理界面。

a）审核处理界面：

图4.10（审核处理）

Ø字段说明

【立案信息】、【出险人信息】【立案结论信息】均为立案时录入信息，不可修改。

【匹配所有理算责任】：

查询出险人所有保单中包含本次出险给付责任的所有有效保单信息。

【医疗单证录入】：

录入本次出险相关医疗费用账单信息。

【理算】：

根据匹配的给付责任保单信息和医疗单证费用信息进行本次出险的赔付信息的理算统计。

【赔付结论】：

双击下拉可以选择项有（0-给付，1-拒付）。

【自动理算金额】：

系统将出险信息、客户有效保单给付责任相互匹配计算出的理赔金额。

【案件标识】：

理算结束时，系统根据预定规则判断案件类型

01-简易案件

02-普通案件

03-诉讼案件

04-申诉案件

05-疑难案件

默认显示在双击下拉框中。

默认为简易案件的不能进行手工修改，其他案件类型的可手工修改。

【审核结论】：

双击下拉可以选择：

0-给付或部分给付；1-全部拒付；2-给付，解除合同，退还保费；3-给付，解除合同，不退还保费；4-拒付，解除合同，退还保费；5-拒付，解除合同，不退还保费；6-客户撤案。

解除合同指的是解除出险人个人发生理赔的合同。

Ø操作流程

首先点击【匹配所有理算责任】按钮，根据案件理赔类型匹配出出险人在系统中的有效给付责任的保单信息。

客户可以根据需要，自己选择本次案件匹配的给付责任。

操作人员判断是否需要录入医疗费用账单，录入完医疗费用账单，点击【理算】按钮，系统自动计算出出险人每一个给付责任的理算金额。

如果需要调整理算金额，选中需要调整的给付项，填写赔付结论，调整金额，调整原因等，点击【保存修改】按钮，调整金额和最终赔付金额同时调整。

同时按照规则标记案件的类型，还可以进行查看呈报、补充单证、单证回销等操作。

如果进行了医疗单证的调整，需要进行重算理赔金。

下发审核结论前必须进行受益人分配操作。

操作完成后即可下发审核意见、审核结论，点击【结论保存】按钮。

最后，点击【审核确认】按钮，案件进入待审批状态。

b）医疗单证录入界面：

图4.11（医疗单证录入）

Ø操作流程

进入医疗单证录入界面，点击【查看全部】将显示所有可以录入的医疗信息，点击【隐藏全部】则恢复至图2.18。

双击选择费用类型，根据选择的不同费用类型显示不同录入信息框。

医疗费用调整界面同医疗费用录入界面，进行医疗费用调整时，系统会将已经录入的所有费用信息显示在页面上，如果需要调整原来的账单金额，直接选中该账单，修改金额，点击【修改】按钮，如果是新增账单，则直接填写账单信息，点击【增加】按钮。

费用账单信息录入后进行理算，点击【理算】按钮进行理算。

c）发起二核界面：

图4.12（发起二核）

Ø字段说明

【发送二核原因】：

双击下拉选择系统预设好的原因，

Ø操作流程

选中与赔案关联的保单，填写发送二核原因，填写具体原因，点击【确认】按钮。

选中具体的保单，可以点击【保单查询】和【保全明细】按钮查询该保单的具体保单信息和保全信息。

c）二核结论查看

图4.13（二核结论查看）

Ø操作流程

系统默认显示发起二核未核保完成的列表和发起二核核保完成的列表，选中二核核保完成列表单选框，系统默认显示该合同下的险种信息、核保意见。

d）受益人分配界面：

图4.14（受益人分配）

Ø操作流程