ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本度之令狐采学创编.docx

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ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本度之令狐采学创编

XXX医科大学xxx附属医院

欧阳光明（2021.03.07）

医疗质量管理与持续改进

记

录

本

科室：

XXX科（ICU相关科室啊）

年度：

度

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

XXX主任

副组长：

XX护士长

质控员：

XXX主治医师、XXXX主治医师

XXX主治医师、XXX主治医师

XXXX主治医师、XXXX住院医师

XXXX住院医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

姓名

职称/职务

责任与分工

组长

XXXX

主任医师/主任

全面负责科室医疗质量管理

副组长

XXXX

护师/护士长

护理质量管理，医护工作衔接

组员

XXXX

主治医师

病历质控

XXXX

主治医师/科秘书

医疗数据汇总，交接班管理

XXXX

主治医师

疑难病历、单病种、临床路径

XXXX

主治医师

不良事件管理、出院患者管理

XXXX

主治医师

临床带教质控

XXXX

住院医师

危急值管理、感染管理、重返质控、长住管理质控

XXXX

住院医师

输血质控

度XXXX科医疗质量管理工作计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月医疗质量控制重点

一月份：

病历书写

二月份：

三级查房制度落实

三月份：

死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：

交接班制度的落实

五月份：

查对制度的落实

六月份：

会诊制度的落实

七月份：

知情谈话制度的落实

八月份：

抗菌药物的合理使用

九月份：

分级护理制度

十月份：

药品不良反应报告

十一月份；医院感染报告

十二月份：

医院感染暴发的应急处理

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.3

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

xxx转出记录书写不及时—xxx

xxx首程记录完成超过8h—xxx

无不良事件

危急值患者1名，xxx，血肌酐危急值，记录完善并处理

输血患者1名，xxx，符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

转出匆忙，未重视；病历书写制度落实差；漏写

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，下不为例；责令补齐

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，进一步规范危急值报告流程。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.6

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无入径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

无长住患者

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控

效果评价

继续在临床路径管理方面加强研究，尽早在我专业实施临床路径；目前仍有部分医疗标准未做到全员熟悉，应加强普及学习。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.11

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

XXX缺入院知情同意书—XXX

XXX授权委托书不完整XXXX

无不良事件

危急值患者2名，均记录完善并处理妥当

输血患者2名，均符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，下不为例；责令补齐

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.15

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无入径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

长住患者1名，已记录登记并报备医务科

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

避免长住患者迟报、漏报。

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控。

效果评价

我科室长住患者不多见，要避免长住患者迟报、漏报。

通过周期性检查，可有效避免此类事件发生。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.18

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

XXX缺手术记录及术后首程XXX

XXX无转出记录XXX

无不良事件

无危急值患者

输血患者2名，均符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，下不为例

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.21

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无入径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

无新在院长住患者。

既往长住患者1名，各项记录完善

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

避免长住患者迟报、漏报。

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控。

效果评价

我科室长住患者不多见，对长住患者要加强追踪，寻找工作不足，促进患者尽快离院。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.25

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

XXX无入院签字XXX

XXXX缺手术记录及术后首程—XX

无不良事件

无危急值患者

输血患者5名，均符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，补写，批评教育

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.1.28

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无入径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

无新在院长住患者。

既往长住患者1名，各项记录完善

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

避免长住患者迟报、漏报。

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控。

效果评价

对长住患者要加强追踪，寻找工作不足，与各部门积极沟通，促进患者尽快康复出院。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）医疗工作总结

门诊人次

21

出院人数

23

开放床位

15

床位使用率

96%

平均住院日

12.5

床位周转次数

1.3

住院患者人均费用

53421.61

住院患者药品费用

11021.63

实际药占比

19%

药占比定额

19%

危重患者例数

0

死亡患者例数

0

抢救次数

0（我科）

12（协助）

抢救成功率

（我科）

100%（协助）

手术例数

（手术科室填写）

手术死亡例数

（手术科室填写）

中等以上手术例数

（手术科室填写）

平均术前住院日

（手术科室填写）

甲级病历率

100%

成分输血率

100%

三日确诊率

92%

主要诊断与

病理诊断符合率

有无医疗纠纷发生

本月无医疗纠纷发生

医疗纠纷

发生的原因

科主任签字

（一月份）医疗质量管理与持续改进总结

检查日期

.1.30

检查人员

XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控、长住管理质控、医疗标准质控等重点内容。

医疗质量

存在问题

病历书写质控：

存在无签字、完成不及时、书写内容有误等问题

不良事件质控：

本月无不良事件发生

危急值管理：

危急值报告流程不熟练

输血管理质控：

输血管理规范，符合输血指征，记录完善

长住管理质控：

本月有1例长住患者，已经上报医务科

医疗标准质控：

各项指标落实良好，无超标、不达标情况出现

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，补写，批评教育；及时向医务科报备长住患者，协调多部门工作，促使患者早日康复出院。

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。

长住患者给予积极治疗，尽可能缩短诊疗周期。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（一月份）医务科、质控科医疗质量检查反馈

主要检查

内容

出院病历抽查。

医疗质量

存在问题

首页信息填写不完整

科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施

整改措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令整改，补写，批评教育；加强监督，避免类似问题再次出现。

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

科主任签字

年月日

每月医疗质量控制重点

一月份：

病历书写

二月份：

三级查房制度落实

三月份：

死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：

交接班制度的落实

五月份：

查对制度的落实

六月份：

会诊制度的落实

七月份：

知情谈话制度的落实

八月份：

抗菌药物的合理使用

九月份：

分级护理制度

十月份：

药品不良反应报告

十一月份；医院感染报告

十二月份：

医院感染暴发的应急处理

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.2

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

完成良好

无不良事件

无危急值

输血患者2名，符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

无

对责任人采取以下措施加以整改：

无

效果评价

将三级医师查房制度落实到病历书写当中，在日常工作中严格按照相关制度进行工作，继续加以保持。

加强管床医师责任心，保证病历质量。

培养医护人员发现不良事件的意识，及时登记上报。

熟悉掌握危急值管理制度。

严格掌控输血指征，进一步规范危急值报告流程。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.5

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无入径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

无长住患者

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控

效果评价

三级医师查房制度是18项核心制度之一，对临床工作有规范化作用，应了解其重要性。

继续在临床路径管理方面加强研究，尽早在我专业实施临床路径；目前仍有部分医疗标准未做到全员熟悉，应加强普及学习。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.8

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

XXX转科前病程上级医师未签字XXX

XXX化验单未粘贴XXX

XXX首程不规范，转出记录、手术同意书、耗材同意书未签字XXX

无不良事件

危急值患者2名，均记录完善并处理妥当

输血患者3名，均符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

转出匆忙；工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，下不为例

效果评价

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.11

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无入径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

长住患者1名，已记录登记并报备医务科

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

避免长住患者迟报、漏报。

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控。

效果评价

对于长住患者，要在三级医师查房中体现出对其关注。

我科室长住患者不多见，要避免长住患者迟报、漏报。

通过周期性检查，可有效避免此类事件发生。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.15

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

XXX缺手术记录及术后首程XXX

XX无转出记录XX

无不良事件

无危急值患者

输血患者4名，均符合输血指征，记录完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，下不为例

效果评价

及时完成病历并签字，是三级医师查房制度落实的重要内容。

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格掌控输血指征，危急值报告制度落实良好。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.19

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质控、医疗标准质控

医疗质量

存在问题

无临床路径患者

带教符合规培制度，培训效果良好

无非计划再次手术

无长住患者

定期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完善

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

本次检查项目，未见突出问题。

对责任人采取以下措施加以整改：

避免长住患者迟报、漏报。

完善临床路径管理工作，加强各项医疗标准监控。

效果评价

继续在临床工作中严格执行三级医师查房制度，并在书面内容中加以体现。

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

（二月份）科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

.2.23

检查人员

XXXX、XXXX、XXXX

主要检查

内容

病历书写质控、不良事件质控、危急值管理质控、输血管理质控

医疗质量

存在问题

XXX耗材同意书、输血同意书、入院常规未签字XXX

XX手术记录、术后骨科首程未打印、签字—XXX

无不良事件

无危急值患者

无输血患者

改进措施

以上问题的出现，与以下原因有关：

工作疏忽、工作不细致

对责任人采取以下措施加以整改：

责令补齐；责令整改，补写，批评教育

效果评价

我科人员能够良好执行三级医师查房制度，转科患者病历问题，均为转出科室问题。

责任人勇于承认个人工作失误，并及时改正。

告知其熟悉医疗管理核心制度，并在实际工作中良好体现。

严格