全国医院医保管理知识竞赛试题库及答案.docx

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全国医院医保管理知识竞赛试题库及答案

2018年全国医院医保管理知识竞赛试题库及答案

政策部分

1、根据融资方式，世界医疗保险制度的模式都有哪些?

答：

现今世界医疗保险制度的模式有四种；国家医疗保险制度；社会医疗保险制度；商业医疗保险制度；储蓄医疗保险制度。

2、什么是国家医疗保险制度？

国家医疗保险是由政府直接举办的医疗保险事业，也叫政府医疗保险，主要由西方福利国家采用。

国家通过税收形式筹集医疗保险基金，采取财政税收拨款的方式将医疗保险资金划拨有关的政府主办的医疗机构，向本国的全体公民提供免费或低收费的医疗服务，具有全民福利的性质，实现居民基本生存权利的平等。

如英国、瑞典、加拿大等

3、什么是社会医疗保险制度？

社会医疗保险制度是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

由国家立法强制性实施，是政府行为，是社会保障体系的一个子系统，又称法定医疗保险。

由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。

如德国、日本、法国、韩国等

4、什么是储蓄医疗保险制度？

储蓄医疗保险制度是依据法律规定，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴费或自愿购买医疗保险。

而是强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金并逐步积累，用以支付日后患病时的医疗费用，这种制度以个人责任为主，政府分担部分费用。

如新加波、马来西亚等

5、什么是商业医疗保险制度？

商业医疗保险也叫自愿保险，按市场法则自由经营，是由商业保险公司承办的，以营利为目的的医疗保险形式，由投保人或企业自愿选择保险项目，属自愿性质，不带强制性。

如美国。

6、四种不同保险制度模式的医保基金的主要来源是什么?

答：

国家医疗保险制度模式---通过税收筹措；社会医疗保险制度模式---由雇主和雇员共同缴纳；商业医疗保险模式---雇主或个人购买商业医疗保险，通过市场机制筹集保险费用；储蓄医疗保险制度模式---以公积金形式设立医疗储蓄账户

7、美国目前实行的是哪种医疗保险制度？

答：

美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统,实行的是市场化、多层次的医疗保险制度。

美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时,政府对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助,形成两种类型三大板块的医疗保险体系构架。

8、我国目前实行的是哪种医疗保险制度？

答：

我国目前实行的是社会医疗保险制度，

9、我国的社会医疗保险有哪几个层次组成？

答：

我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成

10、什么是我国基本医疗保险制度？

答：

我国目前实行的基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保险制度。

11、我国的基本医疗保险包括什么？

答：

基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

12、卫生筹资公平性的含义是什么?

答：

卫生服务筹资公平性主要有两层含义：

筹资的水平公平和筹资的垂直公平；水平公平主要指同等收入的人群，应该支付同等份额的卫生筹资；垂直公平主要是指高收入人群应该比低收入人群支付更多金额和更高比例的卫生服务筹资。

13、服务均等性的含义是什么?

答：

不同的缴费人群，其医疗待遇相同。

14、大数法则的概念和意义是什么？

答：

大数法则（LawofLargeNumbers）又称"大数定律"或"平均法则"。

其概念是：

在随机现象的大量重复中，往往出现几乎必然的规律。

此法则的意义是：

风险单位数量愈多，实际损失的结果就越接近于从无限单位数量得出的预期损失结果。

15、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布年月日？

答：

1998年12月14日。

16、联合国大会1966年12月16日通过《经济、社会、文化权力国际公约》，其第9条规定：

“至今有多少个国家相继签署了该盟约？

中国政府于什么时间签署的？

”

答：

第9条规定：

“本盟约国确定人人享受社会保障，包括社会保险”。

至今有140多个国家签盟，中国于1997年10月27日正式签署该盟约。

17、医疗保险费用支付方式是指什么？

答：

医疗保险费用支付是指参保人缴纳医疗保险费后，医疗保险机构依照保险合同规定给付参保人因患病而发生的医疗费用，或者补偿医疗服务提供方为参保人提供医疗服务所消耗的卫生资源。

医疗保险费用支付的途径和办法，称为医疗保险费用支付方式。

18、医疗保险费用支付方式为什么重要？

答：

医疗保险费用支付是医疗保险运行体系的一个重要环节，是医疗保险最基本最重要的职能之一。

政府通过医疗保险费用支付配置一个国家或地区卫生资源，引导医疗卫生事业发展。

医疗保险方通过医疗保险费用支付调节医疗服务需方（参保患者）和医疗服务供方（医院、医生）的医疗行为，控制医疗费用，保证基金平衡。

参保人通过医疗保险费用支付分担疾病风险，换取个人健康。

医院通过医疗保险费用支付获取医疗资源消耗补偿，维持医院运行与发展。

因此医疗保险费用支付直接影响医疗保险各方经济利益，同样还涉及医疗保险方对疾病风险的承担能力，对医疗服务提供方的经济补偿能力以用对医疗费用的控制力度。

19、医疗保险费用支付的原则是什么？

答：

医疗保险费用支付的原则是以收定支，收支平衡。

20、我国基本医疗保险制度的特点是什么？

答：

我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，是总结借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的各自利弊，结合中国同情确立的一种有中国特色的医疗保险制度。

21、基本医疗保险实行社会统筹及个人账户相结合的意义？

答：

1、基本医疗保险实行社会统筹，可以充分发挥互助共济作用，有效缓解参保人高额诊疗费用负担的风险。

这种制度充分体现了社会保险的互济性和公平性。

但单纯的社会统筹，其结果会导致个人自我约束过弱，过分依赖社会医疗保险，而不能形成有效的医患制约。

从目前我国的管理能力和保障水平看，也没有这个能力实行完全的社会统筹。

2、基本医疗保险建立个人帐户，一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制，促使参保人把原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。

另一方面促使参保人在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费用，有利于建立基本医疗保险基金积累机制，有效缓解即将到来的人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。

22、如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户？

答：

首先，是建立个人帐户。

个人帐户的注入资金来自在于个人缴费和单位缴费两部分：

个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户。

单位缴费一般按30％左右划入个人帐户。

其次，建立统筹基金。

统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。

单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。

23、参保人员个人帐户主要记录哪些信息？

答：

1、姓名；2、社会保障号；3、基本医疗保险证（卡）状态（有效/无效）；　4、人员分类（在职/退休）；5、上年工资总额；6、个人应缴费金额；　7单位应缴费金额；　8、年划拨额度及划拨日期；　9、实际划拨额度及托收日期；　10历年结转额；11、医疗费用支出情况；  12、个人帐户支付额； 13、个人帐户余额。

24、为什么京津沪原则上要实行全市统筹？

答：

规定京、津、沪三个直辖市实行全市统筹，主要是考虑到方便就医的需要，也是照顾到了这三个直辖市的管理能力。

三市在地域范围和组织管理方面，都和一般省级行政区有很大不同，在市区范围内，经济发展水平与医疗消费差异较小，如果也按地级行政区划实行分级管理，则一个城区的人员生活与工作跨区分布，职工就医和医疗保险管理都会产生困难，还会增加管理的成本。

而实行全市统筹则有利于方便管理和职工就医，同时，也有利推进全市区域卫生规划，发展社区医疗服务工作。

但对这三市远离城区的所辖县（市）是否纳入全市统筹范围，则需从实际出发，由市政府决定。

25、国家为什么要把用人单位缴费率控制在工资总额的6％左右？

答：

规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，是根据基本医疗保险水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，按照财政和企业的实际负担能力测算提出的。

6％也就是全国平均财政和企业所能支付的基本医疗保险费用。

26、什么是统筹基金起付标准?

答：

统筹基金起付标准即起付线，起付线方式又称扣除法。

即参保人就医发生医疗费用后，需先自付一定数额的医疗费用，然后医疗保险方才开始支付其余的全部或部分医疗费用。

起付线可分为三种类型。

（1）年度累计费用起付线，即参保人每年支付一次起付费；

（2）单次就诊费用起付线，即参保人每次就诊都要按规定标准支付起付费；（3）单项目费用起付线，即参保人在使用特殊项目的医疗服务时，需先按标准自付一定费用，其余费用再由医疗保险方按规定支付。

27、统筹基金起付线的作用是什么？

答：

起付线有利于增强参保人的费用意识，减少过度医疗需求。

28、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

答：

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。

统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人帐户支付。

统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。

统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。

29、国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？

答：

统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。

从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。

统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的6倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。

30、社会保险经办机构事业经费能否从征缴保险费中提取？

答：

不能。

应由各地财政预算解决，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。

31、基本医疗保险基金如何计息？

答：

当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

32、按支付主体划分，支付方式分为哪几种？

答：

按支付主体分类，支付方式分为：

（1）一体化式，即医疗保险方与医疗服务提供方为一体，既负责医疗费用的筹集与支付，也负责为参保人提供医疗服务。

如美国的健康维持组织。

（2）分离式，即医疗保险方与医疗服务提供方各自独立，医疗保险机构医疗费用的筹集与支付，医疗服务提供方负责为参保人提供医疗服务

33、按照支付对象划分，支付方式分为哪几种？

答：

分为三种：

（1）直接付费型，即参保人支付费用。

参保人接受医疗服务后，直接向医疗服务提供方付费，然后参保人向医疗保险机构申请补偿。

这是一种最早的支付方式。

（2）间接付费型，即保险机构支付费用。

指导参保人接受医疗服务后，医疗保险机构作为第三方代替参保人向医疗服务提供方支付费用。

这是医疗保险最主要的支付方式，也就是所谓的第三方支付。

（3）混合付费型，即保险机构和参保人共同向医疗服务提供方支付费用。

完全由参保人支付费用，医疗保险机构不能控制医疗服务供方的医疗行为；完全由医疗保险方支付费用，参保人的费用意识又会很差。

经验表明只有采用保险机构和参保人共同付费，即费用分担形式。

34、按支付时间划分，支付方式分为哪几种？

答：

分为预付制