普外科常见疾病的护理诊断及护理措施.docx

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普外科常见疾病的护理诊断及护理措施

电解质失衡护理诊断/问题

1体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。

维持正常的体液量

1去除病因：

采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

2补充液体：

遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：

包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：

一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。

已丢失量：

指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。

继续丢失量：

成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。

补液量=生理需要量+已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：

第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：

先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。

）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。

）

③观察疗效：

补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

2有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。

防止病人意外损伤

1血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

2对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。

3有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关

保护皮肤完整性

1对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。

2对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。

3长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。

4指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。

钾代谢异常病人的护理诊断及措施

1活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。

恢复血清钾水平

①加强监测：

如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。

②对症护理：

低血钾：

遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。

高钾血症：

告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。

控制血钾水平：

静脉补钾的原则：

禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。

一般为20—40mmol/L（每克相当于13.4mmol/L）。

2有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。

防止意外伤害

病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。

护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。

为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。

3潜在并发症心律失常、心脏停搏

预防并发症

监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。

一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。

酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施

1焦虑与疾病所致不适及担心预后有关

心理护理：

对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。

2低效性呼吸形态与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关

维持正常的气体交换形态

1病情观察：

密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。

2体位：

病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。

3促进健康：

指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。

对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。

4吸氧：

给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。

3意识障碍：

与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。

改善病人的意识状态

1病情观察：

注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。

2采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。

4潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症

预防并发症：

密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。

休克病人的护理及措施

1体液不足与大量失血、失液有关。

迅速扩充血容量

①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。

②合理补液，先晶后胶，监测CVP。

③记录出入量：

准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

④密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。

血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。

脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。

2心输出量减少与体液不足，心肌缺氧和受损有关

3组织灌注量改变与循环血量不足，微循环障碍有关

①取休克体位：

将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。

②使用抗休克裤：

抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。

当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。

③应用血管活性药物：

使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。

4气体交换受阻与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。

促进气体交换

1给氧：

经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。

2保持呼吸道通畅：

病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。

昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

3严重呼吸困难者：

可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

5有感染的危险与免疫力低下有关

6有受伤的危险与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无力有关。

预防潜在并发症

1预防感染：

应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致，并遵医嘱全身应用有效抗生素。

为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。

糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。

2预防压疮：

保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。

3预防意外损伤：

对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防止坠床，给予适当的约束，输液肢体宜用夹板固定。

7体温异常与休克、感染有关

维持正常体温

1监测体温每4小时测一次，密切观察其变化

2保暖：

休克时体温下降，应给予保暖。

禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。

3降温：

感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4℃等渗盐水灌肠。

必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。

8焦虑/恐惧与病人处于病危状态，担心疾病的预后有关

心理护理

面对病人和家属，护士应保持镇静的工作态度，忙而不乱，快而有序的进行抢救工作，以稳定病人和家属的情绪，取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。

浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施

一、体温过高与感染有关

二、知识缺乏缺乏预防感染的知识

控制感染，提供预防感染的相关知识

1、一般护理：

①遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。

②协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。

③对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。

2、局部护理：

保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。

脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。

3、提供相关知识：

注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。

4、维持正常体温：

监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水，必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测24小时出入量。

三、、疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀有关

疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。

四、潜在并发症颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、窒息、血栓性静脉炎。

1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：

①避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖②监测生命体征，注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象，如有异常及时报告医生。

2、脓毒症：

①观察病人有无发寒战，高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快和呼吸急促等病情变化。

②注意有无血白细胞增加，血液细菌阳性等全身化脓性感染的现象。

③发现异常及时报告医生，并配合抢救。

3、窒息：

颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息，颈面部感染者应注意观察有无呼吸困难，发绀甚至窒息等症状，加强病人生命体征监测，如发现异常，应立即报告医生，并做好气管插管等急救准备。

4、血栓性静脉炎：

肢体感染者，嘱其卧床休息，抬高患侧肢体，鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎。

手部急性化脓性感染及护理诊断措施

1、知识缺乏缺乏预防感染的知识

2、疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。

控制感染

①一般护理：

⑴遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。

⑵协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。

⑶对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。

②局部护理：

保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。

脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。

③提供相关知识：

保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤，重视手部的任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。

手部轻度感染要及早就诊。

疼痛的护理

①患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼痛。

②对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药。

换药时动作轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛。

③指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。

3、体温升高与细菌感染有关

高热病人的护理：

密切监测体温及脉搏变化，必要时给予物理降温或遵循医嘱应用降温药。

4、潜在并发症骨髓炎、指骨坏死、肌腱坏死、手功能障碍等。

并发症的预防及护理

①指骨坏死及骨髓炎：

密切观察患指的局部症状，注意有无指头剧烈疼痛突然减轻，皮色由红转白等指骨坏死的征象。

对经久不愈的创面，应协助采集脓液做细菌培养，判断是否发生骨髓炎。

②肌腱坏死和手功能障碍

⑴监测生命体征，患手肿胀，疼