山东省城市供水企业0.docx
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山东省城市供水企业0
山东省城市供水企业
水质检测机构能力等级评定
申请书
单位名称临沂钦源自来水有限公司（盖章）
申请日期：
2014年3月日
山东省住房和城乡建设厅制
填表须知
1、表中所有内容均用黑色钢笔、签字笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2、填写页数不够时，可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页，编码位于纸张右上角。
3、“主管部门”指直接管辖供水企业的行业行政主管部门（若无行业行政主管部门的，此项不填），可以是设市城市、县级市、县级行业行政主管部门。
4、本《申请书》所填“□”内打“√”。
声明
本供水企业为满足企业发展需要，申请山东省城市供水企业水质检测机构等级评定，并承诺：
1.本供水企业遵守《山东省城市供水水质检测机构能力等级评定实施细则》及有关规定；
2.保证所提交的申请内容均为真实信息。
水质检测机构负责人（签名）：
日期：
申请单位法定代表人（签名）：
日期：
（公章）
设区市行业主管部门意见：
日期：
（公章）
县（市、区）行业主管部门意见
日期：
（公章）
一、供水企业及水质检测机构基本信息
供水企业基本信息
名称
临沂钦源自来水有限公司
地址
工业大道与北园路交汇处西
电话
传真
0539－
邮政编码
负责人
周广法
职务
总经理
电话
联系人
徐传军
职务
厂长
电话
供水能力（万吨）
2
服务人口
20
职工人数
26
注册资本（万元）
2000
资产总额（万元）
2150
上年供水量（万吨）
64
供水经营许可等级
□一级□二级
水质检测机构基本信息
名称
临沂钦源自来水有限公司
地址
公司办公楼内
与供水企业的关系
∨□内设机构□独立机构
是否通过计量认证
□是∨□否
证书有效期
年月日至年月日
证书编号
通过认证参数
项
电话
传真
0539－
邮政编码
负责人
徐传军
职务
厂长
电话
联系人
王君娜
职务
化验员
电话
申请评定等级
□A级□B级∨□C级
评定类型
∨□初次评定□复评定
二、组织结构框图
办公室
注：
①独立法人的画出本机构内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐户的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。
三、水质检测机构概况
设施特点
□固定□临时∨□可移动□其他
主要仪器设备
14台（套）
检测机构占地面积
70平方米
水质检测机构使用面积
70平方米
人员
检测机构现有工作人员共3名
其中:
管理人员
1名
检测人员
2名
高工
1名
占%
工程师
名
占%
助工
名
占%
技术员
2名
占%
水质检测报告签发人
名
姓名
职务
签字领域
王君娜
技术员
常规９项检测
高明浩
技术员
常规９项检测
最近5年内参加验证计划情况
参加能力验证计划共次；
参加水质检测机构间比对共次。
获等级证书情况（初次评定此项不填）
原有证书有效期
20年月日至20年月日
证书编号
等级
四、申请评定概述
评定范围
□
初次评定
时填写
水质检测机构申请评级的检测领域：
常规９项检测；
申请检测的参数：
11项；
申请评级认可的报告签发人：
2名。
□
延续评定时填写
水质检测机构本次评定的检测领域：
；
包括检测参数：
项；
水质检测机构已认可的报告签发人：
名。
□
其他说明
希望评定时间：
年月日
附表1
申请评定的检测项目表
序号
样品类别
检测项目名称
检测方法
方法依据
限制范围或说明
１
细菌总数
平皿计数
GB5749－2006
≤80
２
总大肠菌群
滤膜法
GB5749－2006
无
３
耐热大肠菌群
滤膜法
GB5749－2006
无
４
游离余氯
仪器测定
GB5749－2006
出厂水≥１末梢水≥0.02
５
色度
仪器测定
GB5749－2006
15
６
臭和味
观察嗅闻
GB5749－2006
无
７
浑浊度
仪器测定
GB5749－2006
1
８
肉眼可见物
观察
GB5749－2006
无
９
PH值
仪器测定
GB5749－2006
6.5－8.5
１０
溶解性总固体
仪器测定
GB5749－2006
1000
１１
耗氧量
滴定法
GB5749－2006
3
１２
氨氮
仪器测定
GB5749－2006
0.5
填表说明：
1、将检测项目按参数排序；2、本表可复制另页。
附表2
水质检测机构人员一览表
序号
姓名
文化程度
职称
所学专业
从事本技术
领域年限
现在部门岗位
本岗位年限
备注（持证号）
１
张克力
中专
高级
32
水质检测室
32
鲁水计认字-临水1
２
高明浩
中专
初级
2
水质检测室
2
鲁公GSH
３
王君娜
中专
初级
4
水质检测室
4
公--0800
注：
本名单可复制另页。
附表3
仪器设备一览表
序号
仪器设备名称
型号/规格
制造单位
检定机构
有效日期
备注
1
色度仪
XZ-S
上海海争
2
浊度仪
TSZ
杭州飞华
3
电热蒸馏水器
HZ.Z11.5
上海佳胜
4
电子天平
FA/JA
上海精密科学仪器
5
电热恒温培养箱
360型
山东潍坊精鹰
6
电热压力蒸汽消毒器
YXQG02型手提式
山东新华医疗器械
7
电热恒温干燥箱
102型
山东潍坊精鹰
8
显微镜
XY-2
济南强胜光电仪器
9
细菌抽滤器
上海挺威
10
菌落计数器
JLQ1-S
江苏无锡
11
水浴锅
HH-2
金坛市
12
PH酸度计
PHS-3C型
上海大普仪器
13
溶解性总固体测量仪
EC1TDS
14
二氧化氯测定仪
Q-CC501D
深圳市清时捷科技有限公司
15
电冰箱
BCD-163E/B
青岛海尔
16
氨氮测定仪
AD-1
上海海争电子科技公司
附表4
标准物质一览表
序号
标准物质名称
编号/规格
制造单位
有效日期
备注
1
草酸
天津市鑫铂特化工
2
营养琼脂
HB0109
青岛海博
3
麦康凯琼脂
HB6238
青岛海博
4
硫代硫酸钠
天津市福晨化学
5
二氧化氯试剂1
深圳
6
二氧化氯试剂2
深圳
7
高锰酸钾
山东莱阳铁塔
注：
本表可复制另页
附表5
在线监测设备及其检测项目一览表
序号
监测点位置
在线监测设备名称
生产厂家
在线检测项目
设备运行状态
备注
注：
1、按照水源、水厂、管网监测点排序；2、本表可复制另页。
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