山东医学科技奖科技创新成果奖申报书.docx

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山东医学科技奖科技创新成果奖申报书

2015年度山东医学科技奖

科技创新成果奖申报书

一、项目基本情况

档案号：

序列号：

项目

中文

名称

英文

主

要

完成人

主

要

完成单位

第一完成单位

单位等级

项目名称可否公布

可

否

密级及保密期限

主题词

申报学科

课题经费

A、国家计划

B、部委计划

C、省级计划

D、厅局计划

任务来源

E、市地计划

F、基金资助

G、国际合作

H、自

选

I、非职务

J、其

他

项目起止时间

起始：

年

月

日

完成：

年

月

日

第

负责人签名：

负责人签名：

是否同意申报

1

汇

中华医学科技奖

完

总

成

单

人

位

所

公

章

公

章

意

在

年

月

日

年月

日

见

单

位

负责人签名：

评

复

审

公

章

核

办

年

月

日

单

审

位

公

章

核

意

年

月

日

意

公

章

见

见

年

月

日

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况

（限800字）

二、申报项目简介

三、项目详细内容

1.立项背景（相关领域内的科技状况及问题）

（限800字）

2.详细科学技术内容

（纸面不敷，可另增页）

主要论文列表

年卷页

论文名

码通讯作

影响因

SCI

他

他引总

是否国

序号

称刊名

（xx年

者/第

子

引次数

次数

内完成

/作者

xx月

一作者

xx页）

（纸面不敷，可另增页）

3.发现、发明及创新点

（限500字）

4.保密要点

（限100字）

5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

（限800字）

6.应用情况

主要应用单位情况

应用单

应用单位联系人

/电

应用技术

应用起止时间

经济效益（万）

位

话

（纸面不敷，可另增页）

7.经济效益及社会效益情况表单位：

万元（人民币）

项目总投资额回收期（年）

栏目新增利润新增税收创收外汇节支总额

年份

8.各栏目的计算依据：

9.社会效益：

四、本项目曾获科技奖励情况

奖励时间奖励名称奖励等级授奖部门

五、申请、获得专利情况

（发明专利）

国别申请号专利号专利名称

六、主要完成人情况表

第完成人

性

别

民族

出生地

出生年月

党派

工作单位

联系电话

通讯地址

邮政编码

单位任职

住宅电话

电子信箱移动电话

毕业学校文化程度学位

职称专业、专长毕业时间

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间自年月日至年月日

主

要

贡

献

本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属

声实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的

明保密内容。

本人对申报材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。

本人签名：

年月日

七、主要完成单位情况表

单位名称

第完成单位性质：

A研究院所B社会团体C学校D

单位事业单位E国有企业F民营企业G其他

联系人联系电话

传真E-mail

通讯地址邮政编码

主

要

贡

献

本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内

声容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及

国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料明相符。

本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无

异议。

负责人签名：

完成单位公章

年月日

八、申报单位意见

本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部

声内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包

含涉及国防和国家安全的保密内容。

全部内容和材料符合申

明报要求。

负责人签名：

申报单位公章

年月日