山东医学科技奖科技创新成果奖申报书.docx

1、山东医学科技奖科技创新成果奖申报书2015 年度山东医学科技奖科技创新成果奖申报书一、 项目基本情况档案号： 序列号：项目中 文名称英 文主要完 成 人主要完成单位第一完成单位单位等级项目名称可否公布可否密级及保密期限主 题 词申报学科课题经费A、国家计划B、部委计划C、省级计划D、厅局计划任务来源E、市地计划F、基金资助G、国际合作H、自选I、非职务J、其他项目起止时间起始：年月日完成：年月日第负责人签名：负责人签名：是否同意申报1汇中华医学科技奖完总成单人位所公章公章意在年月日年 月日见单位负责人签名：评复审公章核办年月日单审位公章核意年月日意公章见见年月日项目所属科学技术领域、主要内容、

2、特点及应用推广情况（限 800 字）二、申 报项目简介三、项目详细内容1.立项背景（相关领域内的科技状况及问题）（限 800 字）2.详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页）主要论文列表年卷页论文名码 通讯作影响因SCI他他引总是否国序号称 刊名（xx 年者/第子引次数次数内完成/作者xx 月一作者xx 页）（纸面不敷，可另增页）3.发现、发明及创新点（限 500 字）4.保密要点（限 100 字）5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（限 800 字）6.应用情况主要应用单位情况应用单应用单位联系人/电应用技术应用起止时间经济效益（万）位话（纸面不敷，可另增页）7.经济效益及社会效益情况

3、表 单位：万元（人民币）项目总投资额 回收期（年）栏目 新增利润 新增税收 创收外汇 节支总额年份8.各栏目的计算依据：9.社会效益：四、本项目曾获科技奖励情况奖励时间 奖 励 名 称 奖励等级 授奖部门五、申请、获得专利情况（发明专利）国 别 申请号 专利号 专利名称六、主要完成人情况表第 完成人性别民族出生地出生年月党派工作单位联系电话通讯地址邮政编码单位任职住宅电话电子信箱 移动电话毕业学校 文化程度 学位职称 专业、专长 毕业时间曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间 自 年 月 日 至 年 月 日主要贡献本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查， 全部内容和材料属声 实，知识产

4、权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的明 保密内容。本人对申报材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。本人签名： 年 月 日七、主要完成单位情况表单位名称第 完成 单位性质： A 研究院所 B 社会团体 C 学校 D单位 事业单位 E 国有企业 F 民营企业 G 其他联系人 联系电话传 真 E-mail通讯地址 邮政编码主要贡献本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内声 容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料明 相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。负责人签名： 完成单位公章年 月 日八、申报单位意见本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部声 内容和材料属实，知识产权属于（ ）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。全部内容和材料符合申明 报要求。负责人签名： 申报单位公章年 月 日