临床医师必须掌握的常用化疗药物主要副作用及处理原则附WHO分级标准.docx

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临床医师必须掌握的常用化疗药物主要副作用及处理原则附WHO分级标准

临床医师必须掌握的常用化疗药物主要副作用及处理原则（附WHO分级标准）

由于近年来肿瘤化疗的患者急剧增多，各种化疗药物均对生长活跃的组织有毒性作用，都有不同程度的骨髓抑制及消化道反应等。

为了临床医师能及时准确的发现、处理这些不良反应及副作用，笔者概况出下表需要特别注意的副作用及防治方法（附WHO分级标准），仅供同行参考。

药物名称

常用缩写

主要副反应

环磷酰胺

CTX 

骨髓抑制 出血性膀胱炎、心肌炎、肺纤维化、中毒性肝炎

异磷酰胺

IFO

出血性膀胱炎 骨髓抑制

顺铂

DDP

肾脏毒性、消化道反应、耳毒性、神经毒性

卡铂

CARBO

骨髓抑制

米托蒽醌

Mx

心脏毒性、骨髓抑制

氨甲蝶呤

MTX

肾毒性、肺纤维化、口腔溃疡

阿糖胞苷

Ara-C

肝损害（但腹腔化疗会减轻）

博来霉素 

BLM

肺纤维化

平阳霉素

PYM

肺纤维化

泰素（紫杉醇）

TAXOL

过敏、心脏传导障碍、末梢神经炎、骨髓抑制、外周神经毒性、脱发

长春新碱 

VCR

末梢神经炎，外渗皮肤损害

5-氟尿嘧啶 

5-FU

腹泻（菌群失调---难辩）；•食欲减退、恶心呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻、严重者血便、肠粘膜脱落，以及肠穿孔。

阿霉素

ADM

心脏毒性、骨髓抑制、脱发

鬼臼素（足叶乙甙）

VP-16

骨髓抑制

和美新

TOPO

骨髓抑制

1、丝裂霉素MMC；•骨髓抑制：

4－6周最明显

2、博莱霉素BLM；•毒副作用：

肺毒性：

肺炎样症状、肺纤维化，

皮肤反应：

指趾关节皮肤肥厚，色素沉着。

发热：

38度左右，可自行消退。

3、新一代铂类，包括：

奥沙利铂、络铂、奈达铂

高发生率不良反应有：

周围神经毒性、骨髓抑制、腹泻

经对症处理、减量、停药，基本可控制

4、长春瑞宾NVB：

从外周静脉给药时，刺激大，静脉炎发生率高，切勿外渗。

周围神经毒性：

腱反射消失、指、趾麻木、四肢疼痛、肌肉震颤。

骨髓抑制：

主要为中性粒细胞减少，但无剂量累积毒性。

5、依立替康：

1）急性反应：

乙酰胆碱综合征，表现为多汗、多泪、唾液分泌增多、视物模糊、痉挛性腹痛、“早期”腹泻；

在用药24小时内出现，多可自行缓解，严重者给阿托品治疗；

恶心呕吐常见。

2）亚急性反应：

延迟性腹泻，剂量限制毒性，用药24小时后出现，水样便，可带血，发生率80%~90%，严重者占39%；

大剂量易蒙停有效；

骨髓抑制明显，亦为剂量限制毒性。

6、托泊替康：

骨髓抑制明显；4度血小板降低发生率达26%，中位持续时间为5天，血小板降低至最低中位发生时间为15天。

7、草酸铂L－OHP：

外周神经毒性：

感觉迟钝、异常，遇冷加重，偶见可逆性急性咽喉感觉异常。

与依立替康合用可发生胆碱能综合征（腹痛、唾液分泌过多等）危险，阿托品可以预防。

护理措施：

------四禁

•禁止用N.S稀释

•禁止用冰水漱口和冷食

•禁止与碱性药物或溶液配伍输注

•制备药液及输注时避免接触铝制品、避开离子

8、掌握化疗药物的正确溶酶，保证药物有效性

用N.S稀释的药物：

氮芥、CTX、VDS、BLM、喜树碱、VP－16、DDP

用G.S稀释的药物：

MTX、CBP、草酸铂、秋水酰碱、THP、光辉霉素、抗癌锑等。

需要避光的常用药物：

DTICMMC放线菌素D、光辉霉素、秋水仙碱、喜树碱、长春碱类

需冷藏的常用药物：

在2－8度以下冰箱内保存：

CCNU、ME－CCNU、长春花碱（VLB）、VDS、NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC

低温保存：

去甲氧柔红霉素、门冬酰胺酶

一、骨髓抑制

骨髓抑制明显的药物：

•紫杉类：

紫杉醇、多西紫杉醇

•长春碱类：

长春地辛、长春瑞宾

•足叶乙甙及替尼泊甙

•亚硝脲类：

卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲

•卡铂

•蒽环类

1、白细胞抑制：

白细胞下降多开始于停药后一周左右，至10左右达到最低点，在低水平维持2～3日，即开始回升，历时7～10日后可恢复至正常；一般I度和II度的白细胞抑制不需处理，多可以自然恢复，且不会影响下个疗程的化疗；通常III度和IV度的白细胞抑制需要积极的处理。

2、血小板抑制：

血小板的下降比白细胞晚，但是回升非常快；目前没有非常的好的药物治疗血小板下降；I度和II度的血小板的抑制无需处理；III度和IV度的血小板抑制需要积极地处理；

二、消化道症状：

胃肠道反应明显的药物：

1、顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素D、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；

2、氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；

3、麻醉药物常有便秘；

4、长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。

一）、恶心、呕吐的处理：

恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一；控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要；初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要，它直接关系到以后化疗反应的轻重；一般来讲晚上的呕吐应该较白天轻；严格计算出入量，注意水电解质平衡；

引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类

⑴极高度致吐药：

呕吐发生率达90～100%，如顺铂、达卡巴嗪、氮芥、大剂量环磷酰胺（≥1000mg/m2）等。

⑵高度致吐药：

呕吐发生率为60～90%，如亚硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、卡铂、环磷酰胺（≤1000mg/m2）、甲基苄肼等。

⑶中度致吐药：

呕吐发生率为30～60%，如异环磷酰胺、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺等。

⑷低度致吐药：

呕吐发生率为10～30%，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。

控制方法：

1、灭吐灵/安定：

灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。

所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好；尤其是将灭吐灵10-20 mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。

对于一般的化疗药物来讲，这种制图药物的配伍基本够用；

2、5-HT3受体拮抗剂：

主要机理是在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体，从而达到止吐目的；常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、恩丹西酮、枢丹、欧贝等；

3、冬眠：

以上的止吐效果不好时，可以应用冬眠疗法；1/3冬眠I号，im，6-8小时可以重复给药；

二）、腹泻：

化疗当中不常见；个别的药物可以引起腹泻：

5-FU、紫杉醇、广谱抗生素；

5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌------大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）；个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明；

给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：

整肠生；

高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状；可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服；也可给予灭滴灵口服；注意维持水电解质平衡；

三）便秘

与有神经毒性的化疗药有关：

长春花生物碱、VP-16、DDP；•

多食蔬菜、水，高纤维饮食

开塞露纳肛

三、口腔溃疡：

口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式；标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡；用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合；抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。

严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道；更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重；常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP-16次之；

处理：

口腔护理：

高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药；多讲话有利于溃疡的痊愈；注意体温变化；注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础；及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素；

四、药物外渗：

药物外渗易引起皮肤损害的药物：

各种植物类化疗药，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan；

抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D；

抗代谢药物，5-FU、MTX；

最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），当然也是最严重的；

一旦发生药物外渗，局部封闭：

普鲁卡因+生理盐水，局部封闭；

普鲁卡因+生理盐水+地塞米松，局部封闭；

冰袋冷敷局部；

五、脱发：

最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素，另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR等；

脱发是化疗期间最常见的副反应；

目前没有更好的处理脱发的方法；

对于患者更加重要的是心理治疗；让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，至少不比以前差的头发；

六、末梢神经炎：

周围神经：

草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙

中枢神经：

异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调

周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药,补充大剂量维生素可能可以减轻

化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻；

严重的末梢神经炎是停化疗的指征；

七、心脏毒性：

蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）；

阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且这种影响很久不会消失，是剂量限制性毒性反应；主要的影响表现为心肌收缩力受影响，最常见的左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭；

本类药物具有终身剂量：

阿霉素：

国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2，我国没有进行过此药物的毒性研究，但是目前暂且定位总量400mg.；

表阿霉素：

国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2，我国也没有相关毒性的研究，目前我们采用的标准和国际上相同；

心脏的检测方法：

超声心动图检查；左室射血分数不应该低于60%-------绝对标准；和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-------相对标准；

紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等；化疗期间定要心电监测。

大剂量环磷酰胺可引起心肌炎,与蒽环类联合毒性加重；Ø临床表现为：

活动后胸闷、气急，心包积液、心力衰竭（可在停药后几周内发生）等；心电图改变:

T波低平或倒置,ST段下降,各种心率失常,出现持续的QRS波低电压是心脏毒性较特异的表现；右雷佐生（ICRF-187）有较好疗效

八、肾功能损害：

DDP：

对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。

目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是阿米福丁，但是价格昂贵是其主要的缺点。

目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。

GFR或肌酐清除率<60%时化疗需要慎重。

异环磷酰胺：

出血性膀胱炎是其引起的最严重的副反应，是停止化疗的指征；出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，甚至有报道晚期膀胱癌的发生机会会增加；化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）；Mesna对于防止发生出血性膀胱炎方面非常有效。

Mesna的应用方法是异环磷酰胺每日量的20%，ivdrip,每4小时用一次，共三次/每日。

九、肝损害：

急性肝损害（轻微），通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重；表现为肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸；

治疗主要包括：

停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）；

给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等）；

给予降酶药物（联苯双酯）；

也可以给予极化液（对于黄疸有利）；

治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗；

十、听神经损伤：

最容易引起听神经的损伤的化疗药物是顺铂；出现听神经损伤时是停该种化疗药化疗的指征；如果患者有这方面主述，应该立即请耳鼻喉科会诊，必要时进行听力试验；顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因为此时速尿可以加重顺铂对于听神经的损伤；

十一、肺纤维化：

容易引起肺纤维化的药物：

博莱霉素、平阳霉素、大剂量卡氮芥、大剂量环磷酰胺、吉西他滨等

博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化；但是目前已经非常少见；肺纤维化是其最严重的化疗副反应，是剂量限制性毒性；

激素治疗可能有效

WHO急性和亚急性毒副反应分度标准

器官和系统

分度

0度

1度

2度

3度

4度

血液系统

血红蛋白（g/dl）

≥11.0

9.5~±10.9

8.0~9.4

6.5~7.9

＜6.5

白细胞（×109/L）

≥4.0

3.0~3.9

2.0~2.9

1.0~1.9

＜1.0

粒细胞（×109/L）

≥2.0

1.5~1.9

1.0~1.4

0.5~0.9

＜0.5

血小板（×109/L）

≥10.0

7.5~9.9

5.0~7.4

2.5~4.9

＜2.5

出血

无

瘀点

轻度出血

明显出血

严重出血

胃肠道

胆红素

≤1.25N*

1.26~2.50N

2.6~5.0N

5.1~10.0N

＞10N

谷丙转氨酶

≤1.25N

1.26~2.50N

2.6~5.0N

5.1~10.0N

＞10N

碱性磷酸酶

≤1.25N

1.26~2.50N

2.6~5.0N

5.1~10.0N

＞10N

口腔

无异常

红斑，疼痛

红斑溃疡，可进食

溃疡，只能进流食

不能进食

恶心呕吐

无

恶心

暂时性呕吐

呕吐，需治疗

难控制的呕吐

腹泻

无

短暂（＜2天）

能忍受（＞2天）

不能忍受，需治疗

血性腹泻

肾、膀胱

尿素氨血尿素

≤1.25N

1.26~2.5N

2.6~5.0N

5.1~10.0N

＞10N

肌酐

≤1.25N

1.26~2.5N

2.6~5.0N

5.1~10.0N

＞10N

蛋白尿

无

+,＜3g/L

++,+++,3-10g/L

++++,>10g/L

肾病综合征

血尿

无

镜下血尿

严重血尿

严重血尿、血块

泌尿道梗阻

肺

无症状

症状轻微

活动后呼吸困难

休息时呼吸困难

需完全卧床

发热（药物性）

无

＜38℃

38~40℃

＞40℃

发热伴低血压

过敏

无

水肿

支气管痉挛，无需治疗

支气管痉挛，需治疗

皮肤

无

红斑

干性脱皮，水疱、搔痒

湿性皮炎、溃疡

剥脱性皮炎、坏死，需手术

脱发

无

轻度脱发

中度脱发、斑秃

完全脱发，可再生

脱发，不能再生

感染（特殊部位）

无

轻度感染

中度感染

生重度感染

重度感染伴低血压

心脏

节率

正常

窦性心律110次/分

单灶PVC/房性心律失常

多灶性PVC

室性心律不齐

心功能

正常

无症状，但有异常体征

有症状，心功能不足，无需治疗

有症状，心功能不足，治疗有效

有症状，心功能不足，治疗无效

心包炎

无

有心包积液，无症状

有症状，但不需抽水

心包填塞，需抽水

心包填塞，需手术治疗

神经系统

神志

清醒

暂时嗜睡

嗜睡，时间不到清醒的50％

嗜睡，时间超过清醒的50％

昏迷

周围神经

正常

感觉异常或腱反射减退

严重感觉异常，轻度无力

不能耐受的感觉异常，显著运动障碍

瘫痪

便秘**

无

轻度

中度

重度，腹胀

腹胀，呕吐

疼痛***

无

轻度

中度

严重

难控制

*N指正常值上限。

**便秘不包括麻醉剂引起者

***疼痛指与治疗有关的疼痛，不包括疾病本身引起的疼痛，根据病人对止痛药的耐受情况也可以有助于判断疼痛的等级。