改新生儿科诊疗指南.docx

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改新生儿科诊疗指南

新生儿诊疗常规

2013

一早产儿管理

一、早产儿诊断

胎龄<37周的新生儿;体重<1500克为极低出生体重儿（VLBWI）;体重<1000克为超低出生体重儿（ELBWI）;依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿.

二、早产儿常见的临床问题

1、保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5℃左右（见表1）.

表1不同出生体重早产儿适中温度

出生体重

35℃

34℃

33℃

32℃

＜1.0kg

初生到10天

10天以后

3周以后

5周以后

1.5kg

——

初生到10天

10天以后

4周以后

2.0kg

——

初生到2天

2天以后

3周以后

＞2.5kg

——

——

初生2天内

2日以后

2、呼吸管理

⑴氧疗:

PaO2<50mmHg或血氧饱和度（<85%）给予氧疗,维持血氧饱和度在90%~95%.

对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗.呼吸暂停的处理

⑵呼吸暂停的处理

去除病因,分析血气,血糖;

紧急处理:

①保持气道通畅;

②刺激呼吸;

③药物治疗:

氨茶碱氨茶碱:

负荷量4~6mg/kg,静滴,12氨茶碱小时后给维持量2mg/kg,2-3次/天,维持血药浓度在5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;

④频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗.

3、早产儿喂养问题

⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120Kcal/kg/d.

⑵若有下列情况不应经肠道喂养:

①消化道畸形明确诊断前;②活动性消化道出血;③肠麻痹（缺血缺氧或动力性等）;④休克,严重的酸中毒或缺氧时

⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养（表2）.

出生体重（克）开始量（ml）间隔时间（h）备注

<7500.5-1.01-2病情不稳定时应延长或禁食

751-10000.5-1.01-2

1001-12502.02

1251-15003.03

1551-17505.03一般可经口奶瓶喂养

1751-20007.03

>200010.04

⑷每日奶量增加一般为15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量.

⑸肠道外营养:

一般可从生后24小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h.

⑹功能合理时,每日体重可增加10~20g.

4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于2.2mmol/L~7.0mmol/L;

5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常,控制输液或快速输注高渗液体;

6、纠正低蛋白血症;

7、黄疸的治疗;

8、输血指征:

⑴Hb<80-90g/L（HCT<25%）,有缺氧表现（安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血（RBC）,10-15ml/kg;

⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般Hb<125g/L（HCT<35%）.

9、PDA的治疗

⑴限制液体入量60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;

⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg首剂;0.1mg/kg,2,3消炎痛剂间隔12-24小时.

⑶布洛芬:

首剂10mg/kg,2,3剂每次5mg/kg,间隔24小时.

10、对有高危因素的早产儿:

⑴MRI检查评价脑发育与损伤;

⑵听力及ROP监测;

⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及CRP;

⑷出院后定期随访

二新生儿窒息

一、概述

新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良.

二、诊断要点

⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因;

⑵胎儿心率增快>160次/分,或<100次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便;

⑶Apgar评分0-3分为重度窒息,4-7分为轻度窒息;

⑷器官功能障碍.注:

神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar评分常不能反映窒息的程度.

重要的辅助检查：

血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规.

窒息的复苏要点：

⑴正确复苏;

⑵胸部按压的指征与方法见附图2,3;

⑶气管插管的指征:

①羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸;②气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解;

⑷复苏时药物的选择与应用方法:

①肾上腺素:

指征,胸外按压和辅助通气后,心率<60次/min:

（注意:

充分的通气建立之前不要用肾上腺素）.剂量:

1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;

②扩容指征:

给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白1g/kg;或血浆10ml/kg.应在充分建立有效的通气基础上,5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,

③碳酸氢钠,稀释后静脉注射;或根据血气计算:

5%碳酸氢钠ml=-BE×体重×0.5.

④纳络酮,对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入,或静脉注射,或皮下或肌肉注射.复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入NICU进一步治疗.

表3气管插管的选择

气管插管型号体重（kg）孕周深度（CM）

2.5cm<1.026-287

3.0cm1.0-2.028-348

3.5cm2.0-3.034-389

3.5-4.5cm>3.0>389-10

三新生儿缺氧缺血性脑病

一、概述

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现，是新生儿窒息后的一种严重并发症，严重病例的存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是脑损害发生的基础。

二、诊断要点

1、临床表现临床表现是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例.

⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘表现（胎心<100次/min,持续5分钟以上;和/或羊水Ⅲ度污染）,或在妢娩过程有明显窒息史;

⑵出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟≤3分,并延续至5分钟时仍5分,和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00;

⑶出生后不久出现神经系统症状,并持续至24小时以上,如有意识改变（过度兴奋,嗜睡,昏迷）,肌张力改变（增高或减弱）,原始反射异常（吸吮,拥抱反射减弱或消失）,惊厥,脑干征（呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高;

⑷排除电解质紊乱,非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染,遗传代谢性疾病和先天疾病所引起的脑损伤.

2、辅助检查:

⑴窒息程度的评价:

血气,血糖,乳酸及电解质分析;心,肝,肾及凝血功能检查;

⑵头部影像学检查:

①CT对早期出血较敏感;

②B超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高;

③MRI:

一般MRI可明确损伤类型及提供脑发育的情况,MRS（磁共振波谱分析）可评价脑代谢,DWI（扩散成像）可早期诊断细胞毒性水肿对脑梗塞诊断有较大帮助,MRA（磁共振血管成像）可用于诊断脑血管畸形.MRI对神经系统疾病的鉴别必不可少.

三、治疗要点

1、维持血气,血糖,电解质,血压及血液的稀释度正常;

2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性颅高压表现可应用:

呋噻米（furosemide）1-2mg/kg,甘露醇（0.25-0.5g/kg）;

3、止惊:

首选苯巴比妥钠,负荷量20mg/kg,最大可增至30-40mg/kg;缓慢静脉注射,可先静脉注射10mg/kg,1小时后再重复1次.12-24小时后可给维持量,4-5mg/kg/d,分两次注射.无效可用米达唑伦0.15mg/kg,安定0.1-0.3mg/kg,缓慢静推!

4、对有循环功能不良,扩容,应用血管活性药物多巴胺2g/kgmin～15g/kgmin,或多巴酚丁胺2.5-10g/kgmin;心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢;

5、适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物;

6、出院后定期随访.

四新生儿感染性肺炎

一、概述

新生儿感染性肺炎可发生在产前,分娩过程中和产后,故又分别称之为宫内感染性肺炎,产时感染性肺炎和生后感染性肺炎.

二、诊断要点

1、宫内感染和产时感染多在生后3天内发病,多为Gram（-）杆菌感染;一周后院外感染多为Gram（+）.病毒感染,2周内发病多考虑为先天感染.

2、常有拒乳,反应差,体温不升或发热等一般感染症状和咳嗽,喘憋,呛奶,吐沫等呼吸道症状,重者可合并呼吸衰竭或心功不全.

3、体征①呼吸增快（>60次/min）,不同程度的鼻扇,三凹征及发绀;②早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听到中小湿啰音.早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显.

4、X线表现肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影或间质性肺炎的改变.

5、其他血常规,痰培养,病原学检查（如血清病毒抗体,肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定）,疑似败血症者应做血培养.

三、鉴别诊断

1、新生儿湿肺.

2、新生儿呼吸窘迫综合症.

3、羊水吸入性肺炎.

四、治疗要点

1、呼吸道管理体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物,对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅.

2、氧疗伴有低氧血症者应给予氧疗,以维持PaO2（早产儿50~70mmHg,足月儿60~80mmHg）TcSO（早产儿85%~93%,及2足月儿90%~95%）在正常范围内.呼吸衰竭者行机械通气治疗.

3、病因治疗细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素.支原体及衣原体肺炎应首选红霉素.巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗.

4、对症支持疗法保持热量,营养供给,酌情输注新鲜血,血浆或免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体的免疫功能.

五新生儿湿肺

一、概述

新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质,叶间胸膜和肺泡等处,为自限性疾病.

二、诊断要点

1、多见于足月儿,过期产儿,剖宫产儿,窒息及产妇有妊娠高血压的新生儿.

2、生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好,哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀和呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停.

3、体征①呼吸频率增快（>60次/分）;可有不同程度的鼻扇,三凹征,重者可有发绀;②两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音.

4、X线表现肺野内可见斑片状,面纱样或云雾状密度增高影,有时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变.

三、鉴别诊断

1、新生儿呼吸窘迫综合症.

2、B组链球菌肺炎.

3、羊水吸入性肺炎.

四、治疗要点

1、轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化.

2、氧疗

3、少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗.

六新生儿败血症

一、概述

新生儿败血症是指病原体侵入血液循环,并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎.

二、诊断要点

1、发病特点生后7天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主.出生7天后发病者,多以葡萄球菌及条件致病感染为主.

2、临床表现早期症状,体征均不典型.多表现为反应差,嗜睡,发热或体温不升,体重不增等.若出现以下表现应高度怀疑本病:

①黄疸程度重,持续长或退而复现,有时可是败血症的唯一表现;

②不同程度的肝脾肿大;

③出血倾向;

④休克;

⑤其他:

硬肿,腹胀,中毒性肠麻痹等,呼吸暂停.合并肺炎,脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等.

3、辅助检查

①外周血象:

白细胞总数增加（>20×109/L）或减少（<5×109/L）,杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少（<100×109/L）

②血培养:

应在应用抗生素前作,并同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率;

③脑脊液检查也有助于诊断,应作为常规检查;

④病原菌抗原检测;

⑤C-反应蛋白（CRP）,PCT;

⑥其他:

血沉,α1-抗胰蛋白酶等.

三、治疗要点

1、抗生素治疗

①应用原则:

尽早用药;

②静脉,联合用药:

病原菌未明确前可联合使用青霉素及氨基糖甙类,但后者可能产生耳毒性,应慎重使用.病原菌明确后可根据药敏试验而选择;

③疗程足:

血培养阴性,经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5~7天,血培养阳性者,至少需10~14天,有并发症者应治疗3周以上;

2、并发症的处理纠正休克,清除感染灶及减轻脑水肿等.

3、免疫支持疗法静脉输注免疫球蛋白,成分输血;

七新生儿高胆红素血症

一、概述

新生儿黄疸是因胆红素（主要为为结合胆红素）在体内积聚而引起。

常有生理性和病理性之分。

二、诊断要点

一）病理性黄疸的病因

1、感染性疾病:

败血症,肺炎,脐炎,腹泻,尿路感染,宫内感染如巨细胞包涵体病,单纯疱疹,肝炎,先天性风疹等感染.

2、溶血性疾病:

母婴ABO血型或Rh血型不合溶血病,G-6-PD缺陷,丙酮酸激酶缺陷,红细胞增多症,遗传性球星红细胞增多症.

3、闭合性出血:

头颅血肿,颅内出血等.

4、药物引起:

磺胺类,四环素类,呋喃类,VitK3等.

5、其他:

胎便排出延迟,缺氧,酸中毒,低血糖,母乳性黄疸,遗传代谢疾病等.

二）病理性黄疸诊断根据

1、黄疸在出生后24小时内出现.

2、黄疸程度过重,血胆红素量足月儿超过221mol/L（12.9mg/dl）,早产儿超过257mol/L（15mg/dl）,或每日上升超过85mol/L（5mg/dl）.

3、黄疸持久不退,持续时间足月儿超过2周,早产儿超过4周.

4、黄疸退而复现或进行性加重.

5、血清结合胆红素超过34mol/L（2mg/dl）.

三、诊断步骤

1、临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度,包括总胆红素和直,间接胆红素.

2、生后48小时内发病以间胆升高为主者,应鉴定母婴血性（ABO,Rh系统）确有ABO不和者,,做改良法Coombs'试验,游离抗体,抗体释放试验,Rh不做Coombs'直,间接试验,抗体效价测定,若患儿一般状态不好,有感染中毒症状,病史中有胎膜早破,急产或母有感染性疾病,应同时做血培养.

3、间胆升高为主,除外血型不合溶血病,疑有其他原因引起溶血者,可做溶血项及红细胞形态,或酶学的检查.

4、以直胆升高为主,或虽以间胆升高明显,而直胆>25.65mol/L确（1.5mg/dl）者,应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎,应查肝功,GPT和HbsAg,并做病毒学方面的检查.

5、严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,α1抗胰蛋白酶缺乏症,可行MRCP或核素胆道系统显像;

6、长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺功能低下及其它少见的先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定.

四、治疗要点

1、早产儿由于血浆蛋白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高,在较低水平的血胆素浓度,便可产生核黄疸.

2、任何原因引起的间接胆红素升高,达以下水平时可行光疗.

不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准

血清总胆红素水平umol/L（mg/dl）

考虑光疗

光疗

光疗失败换血

换血加光疗

~24h

≥103（≥6）

≥154（≥9）

≥205（≥12）

≥257（≥15）

~48h

≥154（9）

≥205（≥12）

≥291（≥17）

≥342（≥19）

~72h

≥205（≥12）

≥257（≥15）

≥342（≥20）

≥428（≥25）

~72

≥257（≥15）

≥291（≥17）

≥376（≥22）

≥428（≥25）

备注：

括号内的数值单位为mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。

不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，umol/L）

出生~24小时

~48小时

~72小时

光疗

换血

光疗

换血

光疗

换血

~28周/<1000

≥17~86

（≥1~5）

≥86~120

（≥5~7）

≥86~120（≥5~7）

≥120~154（≥7~9）

≥120

（≥7）

≥154~171（≥9~10）

28~31周/1000~1500g

≥17~103（≥1~6）

≥86~154（≥5~9）

≥103~154（≥8~13）

≥137~222（≥8~13）

≥154

（≥9）

≥188~257（≥11~15）

32~34周/1500~2000g

≥17~103（≥1~6）

≥56~171（≥5~10）

≥103~171（≥8~10）

≥171~257（≥10~15）

≥171~205（≥10~12）

≥257~291（≥15~17）

35~36周/2000~2500g

≥17~120（≥1~7）

≥86~188（≥5~11）

≥120~205（≥7~12）

≥205~291（≥12~17）

≥205~239（≥12~14）

≥274~308（≥16~18）

备注：

括号内的数值单位为mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。

3、光照强度160~320W,双面光优于单面光,光疗时间可连续24~72小时.光照期间增加液体入量25%,防止低血糖,补充核黄素和钙剂.光疗时可出现发热,腹泻和皮疹,但多不严重,可继续光疗;当血清结合胆红素>68mol/（4mg/dl）,并且血清谷丙转胺酶和碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,应停光疗,青铜症可自行消退.

4、光疗同时,采取以下治疗措施:

1）碱化血液,使血pH略偏于碱性,可给5%碳酸氢钠3~5ml/kg.次,或根据血气结果给药.

2）补充白蛋白1g/kg,连用2~3次,或输血浆每次10~20ml/kg,以增加其与未结合胆红素的联结,减少核黄疸的发生.

5、间胆增高,消退缓慢者,可用以下治疗.

1）酶诱导剂:

鲁米钠5~10mg/kg.d,分3次口服,共4-5日.或可拉明100mg/kg.d,分3次口服共4-5日.

2）中药退黄，茵栀黄颗粒.

6、疑有败血症或其它感染者,用抗生素治疗.

7、确诊为Rh溶血病,ABO溶血病,血胆红素达427.5mol/L（25mg/dl）以上或疑有核黄疸警告期症状,应换血治疗.

8、胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度.