高血压临床用药选择.docx

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高血压临床用药选择

高血压临床用药选择

一要点

1.定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率。

2.规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。

3.因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险决定治疗时机和措施。

4.中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。

降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。

5.长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体重有利于高血压的控制。

6.五大类降压药[钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药、b受体阻滞剂]及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。

7.对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg（1mmHg=0.133kPa）的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。

8.一般高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg。

（合并有糖尿病或慢性肾病血压控制在130/80mmHg，老年人收缩压140-150mmHg，舒张压小于90mmHg，但不低于65-70mmHg；）

9.血压达标的主要措施：

尽量使用长效药；尽量使用联合治疗或复方制剂；加强患者教育和随访管理；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）。

10.随访中根据血压是否达标决定随访频率血压达标者3个月随访1次，未达标者2~4周随访1次。

11.强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。

12.对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。

二高血压的检出、高血压的诊断与评估

1、易患人群：

（1）、血压高值（收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg）；

（2）、超重（BMI24~27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和/或腹型肥胖：

腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；（3）、高血压家族史（一、二级亲属）；（4）、长期膳食高盐；（5）、长期过量饮酒[每日饮白酒≥100m（l2两）]；（6）、年龄≥55岁。

2、排除继发性高血压：

a、常见继发性高血压：

慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。

b、以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：

（1）高血压发病年龄小于30岁；

（2）重度高血压（高血压3级）；（3）降压效果差，血压不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；（5）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；（6）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；（7）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（8）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；（9）长期口服避孕药者。

三、降压药物治疗对象

1、血压在160/100mmHg以上

2、高血压合并糖尿病，或已有其他靶器官损害和并发症；

3、血压持续升高6个月通过改变生活行为控制不佳者；

四、高血压治疗

原则：

①小剂量开始②尽可能使用长效药物③合理联合用药，小剂量可减少不良反应④考虑靶器官损害，个体化治疗；

1、非药物治疗

减少食盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g

合理饮食减少膳食脂肪营养均衡，控制总热量

规律运动强度：

中频次：

每周5~7次；持续时间：

每次持续30min左右，或累计30mi

控制体重BMI<24kg/m2腰围：

男性<90cm；女性<85cm[11]

戒烟坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟，避免被动吸烟

限制饮酒不饮酒；如饮酒，则少量：

白酒<50ml/d（1两/d）、葡萄酒<100ml/d（2两/d）、啤酒<250ml/d（5两/d）

心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理

高血压药物治疗

1、种类：

CCB（C）、、ACEI、ARB（A）、噻嗪类利尿药（D）、、β受体阻滞剂（B）以及固定低剂量复方制剂

α受体阻滞剂

2、适应症与禁忌症

分类钙离子通道阻滞剂

表6主要降压药种类选用的适应证和禁忌证

适应证

绝对

禁忌证

相对

二氢吡啶类

非二氢吡啶类

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

利尿剂噻嗪类

襻利尿剂抗醛固酮药

β受体阻滞剂

老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化

心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速

充血性心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全心房颤动预防颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病

蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征

糖尿病肾病

蛋白尿/微量白蛋白尿

冠心病

心力衰竭

左室肥厚

心房颤动预防

ACEI引起咳嗽

代谢综合征

充血性心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压

肾功能不全充血性心力衰竭

充血性心力衰竭心肌梗死后

心绞痛心肌梗死后快速心律失常慢性心力衰竭

无

Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭

妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄

妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄

痛风

肾功能衰竭高血钾

Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞哮喘

快速型心律失常充血性心力衰竭

可能怀孕的妇女

可能怀孕的妇女

妊娠

慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员

一、α受体阻断剂

代表药为特拉唑嗪。

通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压。

降压作用比较强，但血压下降后反射性引起心率增快，个别患者因此诱发心绞痛。

最大的副作用是体位性低血压（卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱）。

因其副作用大，临床不作为一线降压药，较少使用。

但对肾性高血压等难治性高血压，还可以使用。

二、利尿剂

代表药物氢氯噻嗪。

利尿剂大体分为4种：

1、噻嗪类：

代表药氢氯噻嗪；

2、袢利尿剂：

呋塞米、托拉塞米等；

3、醛固酮拮抗剂：

也称保钾利尿剂，代表药螺内酯；

4、渗透利尿剂：

甘露醇。

钠摄入过多是高血压的一个主要原因，而且体内过多的钠抑制某些降压药的疗效。

利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。

利尿剂是降压治疗的基础用药，几乎能和其它任何降压药联合使用。

1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。

氢氯噻嗪的用量为每日12.5mg~25mg（半片~1片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。

一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。

2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。

因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。

长期单独使用可能引起高血钾。

注意：

螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。

3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。

4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。

5、此外，吲哒帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。

注意：

利尿剂可干扰尿酸的排泄，因而可以诱发痛风发作。

三、β受体阻断剂

代表药物美托洛尔。

肾上腺素受体分为3种类型，即β1受体、β2受体和β3受体。

β1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；β2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；β3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。

β受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。

β受体阻断剂目前分为三代：

1、第一代，为非选择性β-受体阻断剂。

这一类药物不加选择的阻断三种受体，不但引起心率减慢、血压下降，还能引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。

降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘汰。

2、第二代，选择性的阻断β1受体，代表药为美托洛尔，其它还有阿替洛尔，比索洛尔等。

可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前β-受体阻断剂的主力军，可优先选择。

3、第三代，也是非选择性β-受体阻断剂，但添加了α-受体阻断剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。

代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。

β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。

此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。

β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。

四、钙通道阻滞剂

1970s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药氨氯地平。

通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。

CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。

概括起来，目前分为老少三代。

第一代：

代表药硝苯地平。

这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用3次。

服用后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛头晕，面红耳赤，心跳加快。

硝苯地平由于起效快、失效快的特点，即使每日服用三次，血压也很难平稳。

而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死，所以，硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。

现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用，但现在认为即使这样，它也是不安全的，所以尽量避免使用。

第二代：

为了克服硝苯地平的缺点，一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延长药物的释放时间，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。

这就是第二代药物，包括硝苯地平控释片，硝苯地平缓释片。

每天服用1~2次。

猝死的副作用没有了，但面红耳赤等副作用还存在，长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。

此类药物不能掰成两半服用。

第三代：

代表药物氨氯地平，半衰期长达35~50小时，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。

因此不需要缓释或控释，每日服用一次就可以，而且24小时平稳控制血压。

它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。

另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。

因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降压药之一。

五、血管紧张素转换酶抑制剂

1980s上市。

由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类，代表药贝那普利、福辛普利，其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。

血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是引起高血压的“主角”之一。

ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。

此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II，所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：

降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）。

因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。

ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。

东亚人干咳的发生率尤其高，一些人常常因为干咳而不得不停药。

这也是这类药上市之初非常火，后来逐渐被冷落的原因。

血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高，但一旦发生比较危险，所以更受关注。

六、血管紧张素受体阻断剂

1990s上市。

由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类，代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦，其它还有氯沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。

该类药是目前最新上市的降压药，可以说个个都是精品。

也是针对血管紧张素II，所以，高血压指南中都是将二者相提并论，使用中任选其一。

不过，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻断血管紧张素II的作用，以此来降血压。

和ACEI一样，ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，适应症也和ACEI一样，但ARB比ACEI要安全的多，没有干咳的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。

所以，ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。

最初认为，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB，甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。

这也是故事开头那个社区医生让患者停用坎地沙坦的原因。

后来大量的资料证实，这些担心都是多余的。

血肌酐值已不再是禁忌，但要监测血肌酐的变化，如果使用过程中血肌酐升高＞30%应该减量，如果升高大于50%就应该停药。

其它的情况，比如血钾大于5.5mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用ACEI和ARB。

此外，ACEI和ARB不能合用。

降压药组合方案：

降压药组合方案如下，优先推荐以下前6种组合方案

①二氢吡啶CCB和ACEI：

苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg1次/日+卡托普利2.5mg3次/日；

；②二氢吡啶CCB和ARB:

苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg1次/日+厄贝沙坦0.15g1次/日

③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；：

卡托普利2.5mg3次/日+氢氯噻嗪6.25-12.5mg1次/日

④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦+氢氯噻氢6.25-12.5mg1次/日，效果较ACEI+利尿剂稍差

⑤二氢吡啶CCB和小剂量噻嗪类利尿剂：

；苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg1次/日+氢氯噻氢6.25-12.5mg1次/日

⑥二氢吡啶CCB和小剂量β受体阻滞剂：

苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg1次/日+美托洛尔（琥珀酸美托洛尔47.5mg1次/日）

推荐3种降压药的联合方案：

二氢吡啶CCB和ACEI或ARB和小剂量噻嗪类利尿剂。

一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。

基层2种降压药联合治疗参考方案（范例）

方案价格低廉药物的组合方案

价格中等及偏上药物的组合方案

C+DA+C

或C+AA+D

或D+AC+B

尼群地平+氢氯噻嗪卡托普利+尼群地平

硝苯地平+卡托普利卡托普利+吲达帕胺

尼群地平+阿替洛尔

硝苯地平+氢氯噻嗪依那普利+尼群地平

硝苯地平+依那普利卡托普利+氢氯噻嗪

硝苯地平+美托洛尔

氨氯地平+复方阿米洛利替米沙坦+氨氯地平

卡托普利+非洛地平

拉西地平+依那普利左旋氨氯地平+氯沙坦

氯沙坦+氢氯噻嗪缬沙坦+氢氯噻嗪

吲达帕胺+依那普利氨氯地平+比索洛尔

非洛地平+氢氯噻嗪培哚普利+氨氯地平

贝那普利+氨氯地平

福辛普利+氨氯地平

氨氯地平+缬沙坦硝苯地平控释片+坎地沙坦

贝那普利+氢氯噻嗪厄贝沙坦+氢氯噻嗪

吲达帕胺+替米沙坦非洛地平+美托洛尔

临床高血压常用选择

1、老年收缩期高血压：

中长效CCB，其次ACEI；

2、高血压伴左室肥厚：

ACEI+利尿剂；限盐，减轻体重；

3、高血压伴冠心病或心肌梗死：

B类，ACEI,CCB；切记降压过快；

4、高血压伴心力衰竭：

ACEI+螺内酯类利尿剂；不宜钙拮抗剂；

5、高血压伴糖尿病：

ACEI，α阻滞剂；其次CCB，不宜大剂量利尿剂和β阻滞剂；

6、高血压合并高脂血症：

首选减轻体重，控制饮食；锻炼，药物可用α阻滞剂或ACEI；

7、高血压合并肾脏疾病：

ACEI（肾动脉狭窄，高钾、肌酐＞256）

8、高血压伴痛风高尿酸血症：

CCB，ARB；

9、高血压伴哮喘，慢支，肺气肿：

CCB，不宜α阻滞剂、β阻滞剂；

10、高血压伴精神抑郁：

ACEI，不宜利血平、降压灵；

11、高血压伴消化性溃疡：

可乐定，不宜利血平，降压灵；’

12、高血压伴脑血管病：

急性缺血性脑卒中不宜降压太低，出血性脑卒中紧急降压。

溶栓时慎用2静脉降压。

病情稳定可用尼莫地平；

13、妊娠高血压：

硝苯地平，哌唑嗪，β阻滞剂；

妊娠期：

可选：

甲基多巴，氢氯噻嗪，禁用：

ACEI/ARB；

哺乳期：

较安全：

硝苯地平、普萘洛尔、依那普利，氢氯噻嗪；

中等安全：

氨氯地平，美托洛尔；

14、围手术期高血压：

首选静脉用药，如压宁定，或β阻滞剂、利尿剂、ACEI；

补充：

妊娠期高血压：

妊娠期高血压疾病：

妊娠合并慢性高血压：

妊娠20周前包括未妊娠时发生的高血压；

2种高血压治疗原则基本相同，

常用药物药代动力学：

1、钙离子阻滞剂：

氨氯地平（络活喜）

给予口服氨氯地平治疗剂量后，6～12小时血药浓度达至高峰，绝对生物利用度约为64～90%，终末消除半衰期约为35～50小时。

连续每日给药7～8天后，氨氯地平的血药浓度达至稳态。

老年患者及肝功能衰退患者，氨氯地平的药物清除率减慢。

硝苯地平

由于首过效应，即释型硝苯地平胶囊口服给药后的生物利用度为45~56%；缓释片血浓峰时在1.6～4小时之间，血药浓度-时间曲线平缓长久，每服用一次维持最低有效血药浓度以上时间达12小时，24小时后90％的药物消除。

稳态时，硝苯地平控释片的生物利用度相当于硝苯地平胶囊的68~86%。

硝苯地平控释片给药后血浆药物浓度按控制速率升高，首次给药后6~12小时达到高值稳定水平。

多剂量给药后相对恒定的血药浓度得到维持，给药期间24小时内血药浓度的峰谷波动很小。

非洛地平缓释片（波依定）

非洛地平缓释片的口服吸收完全并经历广泛的首过代谢，生物利用度约为20%，血药浓度达峰时间出现在服药后的2.5~5小时。

本品在年轻、健康受试者体内的全身血浆清除率约为1.2L/小时（正常人的血量约占体重的7%~8%，60kg的人血量为4.2~4.8L）。

本品的血药浓度随年龄增加，老年高血压患者（平均年龄74岁）的平均清除率仅为年轻人（平均年龄26岁）的45%。

尼群地平：

口服30分钟后收缩压下降，1小时舒张压下降，1.5小时血药浓度达峰值，降压效果在1-2小时作用最大，持续6-8小时，

主动脉瓣狭窄患者禁用，老年人应减量，若在服用β受体阻滞剂应慎重，避免诱发或加重体循环低血压，心力衰竭、心绞痛甚至心梗的发生。

2、ACEI类

依那普利

本品吸收后在肝内水解生成的二羧酸依那普利拉抑制血管紧张素转换酶的作用比本品强，但口服依那普利拉吸收极差。

口服本品后约1小时血药浓度达高峰，依那普利拉高峰血药浓度在3～4小时。

多数给本品后依那普利拉的有效半衰期为11小时。

口服本品后，降压作用于1小时开始，4～6小时达高峰，降压作用可维持24小时以上。

培哚普利（雅施达）

培哚普利被迅速吸收并在1小时内达到峰浓度，血浆半衰期为1小时。

培哚普利是一种前体药物，27%口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。

培哚普利拉3~4小时达到血浆峰浓度，通过尿液清除，其游离部分的消除半衰期大约是17小时，4天内可以达到稳态。

贝那普利（洛汀新）

该药在体内可以迅速转化成有活性的药物贝那普利拉，空腹服用盐酸贝那普利后的30分钟和60、90分钟，贝那普利和贝那普利拉的血浆浓度分别达其峰值。

贝那普利拉的有效累积半衰期为10~11小时，2~3天后达稳态，药代动力学特点为可从血浆中迅速消除（4小时内完全消除）；初始半衰期为3小时，终末半衰期约为22小时。

终末消除期（从第24小时起）提示贝那普利拉和ACE的牢固结合。

3、ARB类

缬沙坦（代文）

对大多数患者而言，缬沙坦的单剂口服可在2小时内产生降压效果，4~6小时达作用高峰，降压效果维持至服药后的24小时以上。

重复给药时，治疗2~4周后可达最大降压疗效，并在长期治疗期间保持疗效。

缬沙坦绝大部分（94~97%）与血清蛋白（主要是白蛋白）结合，稳态分布容积较低（约为17升），与肝血流量（30升/小时）相比，血浆清除速度相对较慢（大约2升/小时）。

厄贝沙坦（安博维）

口服后大约1.5~2小时可达血浆峰浓度，机体总清除率和肾清除分别为157~176和3.0~3.5mL/min，厄贝沙坦的终末清除半衰期为11~15小时。

替米沙坦（美卡素）

替米沙坦在首次用药后的3小时内降压效应逐渐增强，一般在开始治疗的4~8周后达最大降压作用，且在长期治疗过程中稳定维持。

替米沙坦的血浆浓度呈双指数下降，终末清除半衰期超过20小时。

奥美沙坦

口服给药1~2小时之后即达血药峰值浓度，在3~5天内可达到稳态血药浓度，血中半衰期长达13小时。

4、β受体阻滞剂

琥珀酸美托洛尔缓释片

本品由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道巨大的表面上。

本品的释放不受周围液体pH值的影响，以几乎恒定的速度释放约20小时。

该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。

富马酸比索洛尔片（康忻）

一般来说，每天1次用药后的血浆半衰期为10~12小时，在血浆中可维持24小时；分布容积为3.5L/kg，总清除率约为15L/h。

5、利尿剂

氢氯噻嗪

达峰时间为4小时，3～6小时后产生降压作用，作用持续时间为6～12小时，主要通过尿排泄，半衰期T1/2为15小时。

吲达帕胺（纳催离）

一次服药后的12小时血药浓度达峰值。

血浆消除的半衰期为14~24小时（平均18小时），用药7天之后的血药浓度达稳态。

主要以非活性代谢物的形式经尿液（达给药剂量的70％）和粪便（22％）排泄。

硝普钠50mg+生理盐水50ml微量泵入