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各种病程记录模板

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。

2012-02-0909:

30阶段小结

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:

30[

科。

已住院[XXX]天。

入院情况：

简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

目前情况：

简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。

目前诊断：

诊疗计划：

平诊或急诊

]收入我院

XXX

医师签名：

[XXX]

2012-02-1009:

30交班记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于

2012-02-0710:

30[

平诊或急诊

]收入我院

XXX

科。

入院情况：

简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：

简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。

目前诊断：

交班注意事项：

交班医师：

[XXX]

2012-02-1010:

00接班记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于

2012-02-0710:

30[

平诊或急诊

]收入我院

XXX

科。

入院情况：

简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：

简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。

目前诊断：

接班诊疗计划：

接班医师：

[XXX]

2012-02-1009:

30转出记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:

30[平诊或急诊]收入我院XXX

科。

今日转往XXX科继续治疗。

入院情况：

简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转

科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。

”转出记录应由转出科室医师在患者

转出科室前书写完成（紧急情况除外）。

转科记录可代替阶段小结。

医师签名：

第

1

页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

目前情况：

简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。

目前诊断：

转科目的：

注意事项：

转出科：

[XXX]

2012-02-1010:

00转入记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:

30[平诊或急诊]收入我院XXX

科。

今日转入我XXX科继续治疗。

入院情况：

简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX

（转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。

”转入记录应

由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录可代替阶段小结。

目前情况：

简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。

目前诊断：

转入诊疗计划：

转入科：

[XXX]

2012-02-1011:

30疑难病例讨论记录

讨论时间：

2012年02月10日10时20分

主持人：

XXX主任医师（医务科科长）。

注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术

任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。

参加人员：

用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。

讨论意见：

XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：

[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07

10:

30[平诊或急诊]入院。

XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。

（要抓住重点，简明扼要）。

本次讨论的主要目的是：

（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确

立具体讨论目的）。

XXX医师：

XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。

XXX主治医师：

XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。

XXX副主任医师：

XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。

陈勇副主任医师：

总结意见，得出最终结论。

（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇

报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）

记录者：

[XXX]

2012-02-1111:

00术前讨论记录

讨论时间：

2012年02月11日09时00分

主持人：

XXX主任医师（业务副院长）。

注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或

手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。

参加人员：

用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。

讨论意见：

XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：

[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07

10:

30[平诊或急诊]入院。

XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。

（要抓住重

医师签名：

第2页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

点，简明扼要）。

本次讨论的主要目的是：

（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可

能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。

XXX医师：

XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。

XXX主治医师：

XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。

XXX副主任医师：

XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。

XXX主任医师：

总结意见，做出最后决定。

（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病

史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：

[XXX]

2012-02-1116:

00术前小结

简要病情：

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:

30[平诊或急诊]收入我院综合科。

XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。

（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助

检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。

一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。

）

术前诊断：

手术指征：

要分别写出手术适应症和禁忌症。

拟施手术名称和方式：

用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。

拟施麻醉方式：

术前准备：

包括1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术局部准备；3．血型及

备血数量；4．皮肤过敏试验；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者和直系亲属

或委托人的谈话内容记录。

术中注意事项：

依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。

术后注意事项：

主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。

医师签名：

[XXX]

医师签名：

第3页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

手术记录

姓名：

[某某]性别：

[性别]年龄：

XX岁

科别（病区）：

XXX科床号：

XX住院号：

XXXXXX

手术日期：

2012-02-12

手术名称：

术中诊断：

手术开始时间：

08:

50手术结束时间：

10:

10

手术者：

（即主刀姓名）

助理手术者：

（按主次列出助理手术者姓名）

麻醉方式：

麻醉医师：

（按主次列出麻醉医师姓名）

术中使用特殊药品和（或）医疗器械：

（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等）

手术经过：

手术经过的记录必须包含以下内容：

1．体位。

2．手术部位消毒方法。

3．手术切口及组织分层解剖。

4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5．如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、

使用期限等说明贴在病历上备查。

9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。

11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后24小时内完成。

12．手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。

签名：

[XXX]

医师签名：

第4页

XXXXXX医院

病

历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

2012-02-1210:

40

术后首次病程记录

今日08:

50

在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）

下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。

患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及

操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。

手术及麻醉均顺利，术中失血约XXXml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。

术毕

10:

20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。

要注意记录术中所取病

理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。

术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。

术后处理措施及注意事项

：

给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。

医师签名：

[XXX]

2012-02-1210:

40

有创诊疗操作记录

（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿

刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项

及是否向患者说明等。

以下为一“胸腔穿刺引流记录”的范例：

）今日

10:

10在床旁为患者行右侧胸腔穿

刺置管引流。

患者置半卧位，局部用碘伏消毒后，铺无菌巾，以右腋中线第

8肋间作穿刺点，

5%利多卡因

局部浸润麻醉成功后，用穿刺针小心刺入右侧胸腔，可见淡黄色胸水抽出，导丝协助置入双腔引流管，外

接无菌引流袋，引流管用

4#丝线缝合固定于皮肤，缓慢引流出胸水，见双腔管均通畅，再次予穿刺点碘伏

消毒，无菌敷贴包扎妥当，结束操作。

操作全程顺利，操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出，

患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转，未诉其他明显不适。

嘱其继续低流量吸氧，半卧位休息，胸水

每日释放总量不超过900ml。

密切观察引流情况及病情变化。

操作者：

XXX主治医师、XXX住院医师。

医师签名：

[XXX]

2012-02-1219:

00

抢救记录

（抢救记录应当在抢救结束后即刻书写，如的确因故不能即刻书写也必须在抢救结束后

6小时内据实

补记并加以说明；抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专

业技术职称等；记录抢救时间应具体到分钟。

以下为一范例：

）患者于

18:

00突然出现呼之不应，呼吸减

慢、变浅，心率减慢至约

20-30次/分，血压测不出，脉搏微弱，立即给予

30:

2心肺复苏，双侧肘正中静

脉各建立1静脉通道并各使用乳酸钠林格氏液

500ml快速滴入，同时电话通知XX主治医师（总住院医师）

及XXX副主任医师（三线值班医师）协助抢救；

18:

03给予“利多卡因

100mgiv，肾上腺素1mgiv，阿托

品1mgiv”，持续胸外心脏按压并开始使用简易呼吸器外接氧气人工呼吸，患者仍呼之不应，心电监护提

示窦性心律无恢复；18:

05体外除颤仪到位，使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏，患者仍无自主心

跳及呼吸；18:

08再次使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:

10气管插管成功，使用球囊辅助人工呼吸，开始持续胸外心脏按压；18:

11应用“洛贝林3mgiv，间羟胺0.375g

iv”，患者仍无自主心跳及呼吸；18:

12使用300J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示

窦性心律无恢复；18:

15XXX副主任医师查看患者，指示再次应用“肾上腺素1mgiv，洛贝林3mgiv，间

羟胺0.375giv”并继续胸外心脏按压；18:

18使用360J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护

仍提示窦性心律无恢复；18:

22征得患者父亲李刚同意后，予“利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品

1mg心内注射”并继续胸外心脏按压，患者仍无反应；18:

24、18:

28各使用360J进行电除颤1次并继续

胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；至18:

30患者仍无自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大，光

反射消失；18:

32行床旁心电图提示等电线，遂停止抢救，宣告患者临床死亡。

参加抢救人员：

XXX副主任医师（三线值班医师）、XX主治医师（总住院医师）、XXX住院医师、XXX护

师、XXX护士。

医师签名：

[XXX]

医师签名：

第

5

页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

2012-02-1309:

50出院记录

[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:

30住入我院XXX科。

至2012-02-1309:

30

出院，住院总天数6天。

入院情况：

简明扼要叙述入院时的阳性病史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

概述住院期间主要的病情变化、重要的查体、辅助检查、主要操作、主要治疗药物、有无并发症或不良反应及其他诊治经过等；如做过手术，要注明手术名称、方式及病理检查结果；诊治还存在

什么问题均需说明。

出院记录应单独一页，由经治医师在患者出院后24小时内完成。

出院诊断：

诊断要用中文全名称，尽量符合国际疾病分类ICD-10的规定。

出院情况：

简要描述患者出院时的一般情况，重要查体及辅助检查等。

出院医嘱：

要包括1．病休时间；2．继续治疗的详细医嘱；3．如有伤口还需交代出院后换药的注意

事项；4．康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；5．出院后有关随访以及其他需要特别关照病

人的注意事项。

医师签名：

[XXX]

医师签名：

第6页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

2012-02-1310:

00死亡记录

[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，[民族]，[职业]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:

30[平诊或急诊]

入院。

于2012-02-1310:

30（必须精确到分钟）在XXX科经抢救无效死亡。

入院情况：

概述入院时的阳性病史、主要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

简要描述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治经过，重点记录病情恶

化的过程及抢救经过。

抢救中每一次病情大的演变及实施的每一项操作，记录时间应尽量精确到分钟。

家

属放弃抢救或治疗、以及是否同意尸检的情况也应在这里说明。

死亡记录应单独一页，由经治医师在患者死亡后24小时内完成。

死亡原因：

应填写导致死亡的主要直接原因

死亡诊断：

按导致死亡最主要的诊断依次列出

医师签名：

[XXX]

医师签名：

第7页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

2012-02-1516:

00死亡病例讨论记录

讨论时间：

2012年02月15日14时00分

主持人：

XXX主任医师（科主任）。

注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任

职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录认可。

参加人员：

用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，

必要时可请护士长参加。

讨论意见：

XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：

[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07

10:

30[平诊或急诊]入院。

于2012-02-1310:

30在综合科经抢救无效死亡。

XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。

（要抓住重点，简明扼要，对病情恶化的过程及抢救经过

可重点描述。

总的说来，相当于对“死亡记录”中的“诊疗经过”进行再精简。

）

XXX医师：

XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。

XXX医师：

XXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXX。

XXX主治医师：

XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。

XXX副主任医师：

XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。

XXX主任医师（科主任）：

总结意见、经验及教训。

（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医

师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序

记录；死亡病例讨论（记录）应在患者死亡后1周内完成，且死亡病例讨论记录应另起一页书写，即单独占一页或多页。

）

记录者：

[XXX]

医师签名：

第8页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

24小时内入出院记录

姓

名：

职

业：

[按国标类别填写，分

13种]

性

别：

入院时间：

2012-09-2610:

30

年

龄：

出院时间：

2012-09-2616:

00

主诉：

入院情况：

简明扼要叙述入院时的现病史（重点写出为何入院）、既往史、个人史、月经婚育史、家

族史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过：

重点描述入院后主要的病情变化、做了哪些检查及治疗、有无并发症或不良反应及其他诊

治经过等，需写明患者为何原因出院以及诊治尚存在的具体问题。

24小时内入出院记录应单独一页或多页，

由经治医师在患者出院后24小时内完成。

出院情况：

简要描述患者出院时的一般情况，重要查体及辅助检查等。

出院诊断：

诊断要用中文全名称，尽量符合国际疾病分类ICD-10的规定。

出院医嘱：

要包括1．病休时间；2．继续治疗的详细医嘱；3．如有伤口还需交代出院后换药的注意

事项；4．康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；5．出院后有关随访以及其他需要特别关照病

人的注意事项。

医师签名：

[XXX]

医师签名：

第9页

XXXXXX医院

病历

姓名：

科别（病区）：

床号：

住院号：

24小时内入院死亡记录

姓

名：

职

业：

[按国标类别填写，分

13种]

性

别：

入院时间：

2012-09-2610:

30

年

龄：

死亡时间：

2012-09-2615:

00

主诉：

入院情况：

简明扼要叙述入院时的现病史（重点写出为何入院）、既往史、个人史、月经婚育史、家

族史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。

入院诊断：

诊疗经过（抢救经过）：

重点记录主要的病情变化情况、抢救时间、抢救措施及经过、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救的时间应具体到分钟。

家属放弃抢救或治疗、以及是否同意尸检

的情况也