各种病程记录模板.docx

1、各种病程记录模板XXXXXX医院病 历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号 ：下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、 24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。2012-02-09 09:30 阶段小结 某某 ， 性别 ， XX岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-07 10:30科 。已住院 XXX 天。入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院

2、诊断 ：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。目前情况 ：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。目前诊断 ：诊疗计划 ：平诊或急诊 收入我院XXX医师签名：XXX2012-02-10 09:30 交班记录 某某 ， 性别 ， XX岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX主诉 ”于2012-02-07 10:30平诊或急诊 收入我院XXX科。入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。目前情况 ：简要叙述目前的病情、交班时查体及重

3、要辅助检查。目前诊断 ：交班注意事项 ：交班医师：XXX2012-02-10 10:00 接班记录 某某 ， 性别 ， XX岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX主诉 ”于2012-02-07 10:30平诊或急诊 收入我院XXX科。入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。目前情况 ：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。目前诊断 ：接班诊疗计划 ：接班医师：XXX2012-02-10 09:30 转出

4、记录 某某 ， 性别 ， XX岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-07 10:30 平诊或急诊 收入我院 XXX科 。今日转往 XXX科继续治疗。入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、 重要的检查、 操作及其他诊治过程， 最后写“因 XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往 XXX科进一步治疗。 ”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） 。转科记录可代替阶段小结。医师签名：第1页XXXXXX医院病 历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号 ：

5、目前情况 ：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。目前诊断 ：转科目的 ：注意事项 ：转出科 ： XXX2012-02-10 10:00 转入记录 某某 ， 性别 ， XX岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-07 10:30 平诊或急诊 收入我院 XXX科 。今日转入我 XXX科继续治疗。入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因 XXXXXX（转科原因及会诊意见等） ，于 2012 年 02 月 10 日 09 时 50 分从 XXX科转入

6、我科进一步治疗。 ”转入记录应由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录可代替阶段小结。目前情况 ：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。目前诊断 ：转入诊疗计划 ：转入科 ： XXX2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间 ：2012 年 02 月 10 日 10 时 20 分主 持 人：XXX 主任医师（医务科科长） 。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。参加人员 ：用逗号“， ”或顿号“、 ”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士

7、长参加。讨论意见 ：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过： 某某 ， 性别 ， XX 岁，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-0710:30 平诊或急诊 入院。 XXXXXXXX， XXXXXX， XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX， XXXXXXX， XXXX。（要抓住重点，简明扼要） 。本次讨论的主要目的是： （可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的） 。XXX医师： XXXXXX， XXXXXXXXX， XXXXXXXXXX。XXX主治医师： XXXXXX， XXXXX， XXXXXXXXXXX，XXXX， XXXXXXXX。XXX副

8、主任医师： XXXXXXX， XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。陈勇 副主任医师：总结意见，得出最终结论。 （注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史， 最后始终是主持人总结； 中间的医师意见一般应按职称从低到高记录， 也可按发言先后顺序记录）记录者： XXX2012-02-11 11:00 术前讨论记录讨论时间 ：2012 年 02 月 11 日 09 时 00 分主 持 人：XXX 主任医师（业务副院长） 。注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写

9、签名表示对本记录的认可。参加人员 ：用逗号“， ”或顿号“、 ”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。讨论意见 ：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过： 某某 ， 性别 ， XX 岁，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-0710:30 平诊或急诊 入院。 XXXXXX， XXXXXXX， XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX， XXXXXX， XXXXX。（要抓住重医师签名： 第 2 页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院号 ：点，简明扼要） 。本次讨论的主要目的是： （可围绕术前准备情况、手术指征、手术具

10、体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的） 。XXX医师： XXXXXXX， XXXXXXX， XXXXXXXXX。XXX主治医师： XXXXX， XXXXXX， XXXXXXXXXXXX，XXXX， XXXXXXX。XXX副主任医师： XXXXXX， XXXXXXX， XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。 （注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者： XXX2012-02-11 16:00 术

11、前小结简要病情 ： 某某 ， 性别 ，XX岁， 婚姻 ，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-07 10:30 平诊或急诊 收入我院 综合科 。 XXXXXX， XXXXXXX， XXXXX， XXX， XXXXXXX。（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外 务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况 。一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。 ）术前诊断 ：手术指征 ：要分别写出手术适应症和禁忌症。拟施手术名称和方式 ：用中文书写， 如属探查手术， 应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。拟施麻醉方式 ：术前准备 ：包括 1常规化验检查和特殊检查结果

12、； 2备皮及某些专科的手术局部准备； 3血型及备血数量； 4皮肤过敏试验； 5术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品； 6与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。术中注意事项 ：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。术后注意事项 ：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。医师签名： XXX医师签名： 第 3 页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院号 ：手术记录姓名： 某某 性别： 性别 年龄：XX岁科别（病区）： XXX科 床号 ： XX

13、住院号 ： XXXXXX手术日期 ：2012-02-12手术名称 ：术中诊断 ：手术开始时间 ： 08:50 手术结束时间 ： 10:10手术者 ：（即主刀姓名）助理手术者 ：（按主次列出助理手术者姓名）麻醉方式 ：麻醉医师 ：（按主次列出麻醉医师姓名）术中使用特殊药品和（或）医疗器械 ：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等）手术经过 ：手术经过的记录必须包含以下内容：1体位。2手术部位消毒方法。3手术切口及组织分层解剖。4手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示） ，脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液

14、、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。5如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。6要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。7术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。8术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。9术中如遇意外，应详细记

15、录抢救措施与过程。10手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。11手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后 24 小时内完成。12手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。签名： XXX医师签名： 第 4 页XXXXXX医院病历姓名 ：科别（病区）：床号 ：住院号 ：2012-02-12 10:40术后首次病程记录今日 08:50在 XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行 XXXXXX手术（要写明具体手术方式） 。患者置 XXX体位 ，麻醉成功后，作 XXXX切口逐层入腹 ，术中见 XXXXXXXXXXXXXX（

16、简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、 有无留置引流管等， 要写出术中诊断是什么） 。手术及麻醉均顺利， 术中失血约 XXX ml，液体总入量 XXXXml（其中输红细胞悬液 XXXml，血浆 XXXml），总出量 XXXXml（其中尿量 XXXml）。术毕10:20 患者安返病房 （走回或平车推回） ，返回病房后的生命体征及其他重要查体。 要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。医师签名：XXX2012-02-12 10:40有创诊疗操作

17、记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。以下为一“胸腔穿刺引流记录”的范例：）今日10:10 在床旁为患者行右侧胸腔穿刺置管引流。患者置半卧位，局部用碘伏消毒后，铺无菌巾，以右腋中线第8 肋间作穿刺点，5%利多卡因局部浸润麻醉成功后，用穿刺针小心刺入右侧胸腔，可见淡黄色胸水抽出，导丝协助置入双腔引流管，外接无菌引流袋，引流管用4#丝线缝合固定

18、于皮肤，缓慢引流出胸水，见双腔管均通畅，再次予穿刺点碘伏消毒，无菌敷贴包扎妥当，结束操作。操作全程顺利，操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出，患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转，未诉其他明显不适。嘱其继续低流量吸氧，半卧位休息，胸水每日释放总量不超过 900ml 。密切观察引流情况及病情变化。操作者： XXX主治医师、 XXX住院医师。医师签名： XXX2012-02-12 19:00抢救记录（抢救记录应当在抢救结束后即刻书写，如的确因故不能即刻书写也必须在抢救结束后6 小时内据实补记并加以说明；抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；

19、记录抢救时间应具体到分钟。以下为一范例：）患者于18:00 突然出现呼之不应，呼吸减慢、变浅，心率减慢至约20-30 次 / 分，血压测不出，脉搏微弱，立即给予30:2 心肺复苏，双侧肘正中静脉各建立 1 静脉通道并各使用乳酸钠林格氏液500ml 快速滴入，同时电话通知 XX主治医师（总住院医师）及 XXX副主任医师（三线值班医师）协助抢救；18:03 给予“利多卡因100mg iv ，肾上腺素 1mg iv ，阿托品 1mg iv ”，持续胸外心脏按压并开始使用简易呼吸器外接氧气人工呼吸，患者仍呼之不应，心电监护提示窦性心律无恢复； 18:05 体外除颤仪到位， 使用 200J 进行电除颤

20、1 次并继续心肺复苏，患者仍无自主心跳及呼吸； 18:08 再次使用 200J 进行电除颤 1 次并继续心肺复苏， 心电监护仍提示窦性心律无恢复； 18:10 气管插管成功， 使用球囊辅助人工呼吸， 开始持续胸外心脏按压； 18:11 应用“洛贝林 3mgiv ，间羟胺 0.375giv ”，患者仍无自主心跳及呼吸； 18:12 使用 300J 进行电除颤 1 次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复； 18:15XXX 副主任医师查看患者，指示再次应用“肾上腺素 1mg iv ，洛贝林 3mg iv ，间羟胺 0.375g iv ”并继续胸外心脏按压； 18:18 使用 360J

21、进行电除颤 1 次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复； 18:22 征得患者父亲李刚同意后，予“利多卡因 100mg、肾上腺素 1mg、阿托品1mg 心内注射”并继续胸外心脏按压，患者仍无反应； 18:24 、 18:28 各使用 360J 进行电除颤 1 次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；至 18:30 患者仍无自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大，光反射消失； 18:32 行床旁心电图提示等电线，遂停止抢救，宣告患者临床死亡。参加抢救人员： XXX副主任医师（三线值班医师） 、 XX主治医师（总住院医师） 、 XXX住院医师、 XXX护师、 XXX护士。医师签名：X

22、XX医师签名：第5页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院号 ：2012-02-13 09:50 出院记录 某某 ， 性别 ，XX岁，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-07 10:30 住入我院 XXX科 。至 2012-02-13 09:30出院，住院总天数 6 天。入院情况 ：简明扼要叙述入院时的阳性病史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：概述住院期间主要的病情变化、重要的查体、辅助检查、主要操作、主要治疗药物、有无并发症或不良反应及其他诊治经过等；如做过手术，要注明手术名称、方式及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说

23、明。出院记录应单独一页，由经治医师在患者出院后 24 小时内完成。出院诊断 ：诊断要用中文全名称，尽量符合国际疾病分类 ICD-10 的规定。出院情况 ：简要描述患者出院时的一般情况，重要查体及辅助检查等。出院医嘱 ：要包括 1病休时间； 2继续治疗的详细医嘱； 3如有伤口还需交代出院后换药的注意事项； 4康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项； 5出院后有关随访以及其他需要特别关照病人的注意事项。医师签名： XXX医师签名： 第 6 页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院号 ：2012-02-13 10:00 死亡记录 某某 ， 性别 ，XX岁， 婚姻 ， 民族

24、 ， 职业 ，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-07 10:30 平诊或急诊 入院。于 2012-02-13 10:30 （必须精确到分钟 ）在 XXX科经抢救无效死亡。入院情况 ：概述入院时的阳性病史、主要查体及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：简要描述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治经过， 重点记录病情恶化的过程及抢救经过 。抢救中每一次病情大的演变及实施的每一项操作， 记录时间应尽量精确到分钟 。家属放弃抢救或治疗、以及是否同意尸检的情况也应在这里说明。死亡记录应单独一页，由经治医师在患者死亡后 24 小时内完成。死亡原因 ：应填写导致死亡的主要直接

25、原因死亡诊断 ：按导致死亡最主要的诊断依次列出医师签名： XXX医师签名： 第 7 页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院号 ：2012-02-15 16:00 死亡病例讨论记录讨论时间 ：2012 年 02 月 15 日 14 时 00 分主 持 人：XXX主任医师（科主任） 。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录认可。参加人员 ：用逗号“， ”或顿号“、 ”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。讨论意见 ：XXX医师（经管医师）汇报病史及经

26、过： 某某 ， 性别 ， XX 岁，因“ XXXXXX主诉 ”于 2012-02-0710:30 平诊或急诊 入院。于 2012-02-13 10:30 在综合科 经抢救无效死亡。 XXXXXX， XXXXXXX， XXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX， XXXXXX， XXXXX。（要抓住重点，简明扼要，对病情恶化的过程及抢救经过可重点描述。总的说来，相当于对“死亡记录”中的“诊疗经过”进行再精简。 ）XXX医师： XXXXXXX， XXXXXXX， XXXXXXXXX。XXX医师： XXXX， XXXXXX， XXXXX，XXXX。XXX主治医师： XXXXX， X

27、XXXXX， XXXXXXXXXXXX，XXXX， XXXXXXX。XXX副主任医师： XXXXXX， XXXXXXX， XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。XXX主任医师（科主任） ：总结意见、经验及教训。 （注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录；死亡病例讨论（记录）应在患者死亡后 1 周内完成，且死亡病例讨论记录应另起一页书写，即单独占一页或多页。 ）记录者： XXX医师签名： 第 8 页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院

28、号 ：24 小时内入出院记录姓名：职业： 按国标类别填写，分13 种性别：入院时间 ： 2012-09-26 10:30年龄：出院时间 ： 2012-09-26 16:00主诉 ：入院情况 ：简明扼要叙述入院时的现病史（重点写出为何入院） 、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过 ：重点描述入院后主要的病情变化、做了哪些检查及治疗、有无并发症或不良反应及其他诊治经过等，需写明患者为何原因出院以及诊治尚存在的具体问题。 24 小时内入出院记录应单独一页或多页，由经治医师在患者出院后 24 小时内完成。出院情况 ：简要描述患者出院时的一

29、般情况，重要查体及辅助检查等。出院诊断 ：诊断要用中文全名称，尽量符合国际疾病分类 ICD-10 的规定。出院医嘱 ：要包括 1病休时间； 2继续治疗的详细医嘱； 3如有伤口还需交代出院后换药的注意事项； 4康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项； 5出院后有关随访以及其他需要特别关照病人的注意事项。医师签名： XXX医师签名： 第 9 页XXXXXX医院病 历姓名 ： 科别（病区）： 床号 ： 住院号 ：24 小时内入院死亡记录姓名：职业： 按国标类别填写，分13 种性别：入院时间 ： 2012-09-26 10:30年龄：死亡时间 ： 2012-09-26 15:00主诉 ：入院情况 ：简明扼要叙述入院时的现病史（重点写出为何入院） 、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。入院诊断 ：诊疗经过（抢救经过） ：重点记录主要的病情变化情况、抢救时间、抢救措施及经过、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救的时间应具体到分钟。家属放弃抢救或治疗、以及是否同意尸检的情况也