让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案.docx

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让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案

大庆市让胡路区人民医院

文件

庆让医发[2013]02号

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让胡路区人民医院创建二级乙等医院

等级评审工作方案

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。

根据《医疗机构管理条例》和《黑龙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》，并于2013年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

1、提高认识，加强领导。

各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为2013年工作重点来抓。

科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取有力措施，认真抓好落实。

2、广泛动员，全员参与。

全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

3、重视软件，务求实效。

以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。

针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬。

通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、成立组织、明确职责

创建二级乙等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立创建工作领导小组

组长：

宗锋

副组长：

邵冬梅、宋旭辉、费振国、赵焕君

成员：

吴晓丽、王莲华、付丽、李海红、孙会芹

朱会峰、黄士营、陈岗、王世荣、楚国山

杨丽杰、李岩松、姜淑娟、王克敏、李振宇

黄凤娟、于志、刘吉龙、赵福全、李维晶

关桂霞、郭娟

职责：

全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下：

办公室主任：

邵冬梅

办公室副主任：

宋旭辉

成员：

吴晓丽、王莲华、李海红、付丽、各科室资料员

职责：

开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。

2、分设创建工作专班

根据考核标准指标中7章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。

第一专班由邵冬梅、付丽负责。

评审内容：

医院功能任务。

第二专班由邵冬梅、付丽负责。

评审内容：

医院服务。

第三专班由宋旭辉、吴晓丽负责。

评审内容：

患者安全目标。

第四专班由宋旭辉、吴晓丽负责。

评审内容：

医疗质量管理与持续改进。

第五专班由宋旭辉、王莲华负责。

评审内容：

护理管理与质量持续改进。

第六专班由邵冬梅、付丽负责。

评审内容：

医院管理。

第七专班由宋旭辉、吴晓丽、李海红、吕桂香负责。

评审内容：

日常统计学评价。

3、技术指导小组

组长：

邵冬梅

副组长：

宋旭辉

成员：

付丽、吴晓丽、王莲华、李海红、丁玉华、吕桂香、柴恒斌、张秀华、刘鑫

职责：

负责对创“二乙”工作进行技术指导，检查各科室创“二乙”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4、各科室创建工作小组

内科：

组长：

黄士营，成员：

张海霞、张亚娟、李维晶

肛肠科：

组长：

楚国山，成员：

杨国斌、蒋艳秋、韩桂霞

妇产科：

组长：

王世荣，成员：

陈颖丽、关桂霞、李红

外科：

组长：

陈岗，成员：

朱迪、关桂霞、李红

儿科：

组长：

杨丽杰，成员：

张艳萍、李维晶、韩桂霞

中康科：

组长：

李岩松，成员：

汪跃堂、孔祥力、王德梅

五官科：

组长：

姜淑娟，成员：

李月梅、王宝峰、张本婷

急诊科：

组长：

黄士营，成员：

张海霞、郭娟

手术室：

组长：

王克敏，成员：

佐建华、尚丹琪

检验科：

组长：

李振宇，成员：

王玉全、李尚彪

放射科：

组长：

于志，成员：

武俊杰、蔡晓君

超声科：

组长：

黄凤娟，成员：

王亚梅、王道云

药剂科：

组长：

刘吉龙，成员：

赵喜凤、徐海燕

门诊：

组长：

朱会峰，成员：

郭娟、刘长红

总务室：

组长：

赵福全，成员：

张士塞

财务科：

组长：

孙会芹，成员：

祁小明、李艳

职责：

按照《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记，实施好二级乙等医院评审工作中本科室各项内容。

5、明确分工，责任到人。

①《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

②每个科室选出一名副主任或责任医担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。

③住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。

④每个临床科室重点选定2名医生、3名护士重点做好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年1月）：

完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。

认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《黑龙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至4月）：

对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。

（2013年4月15日前）

5、医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。

（2013年4月16日至31日）

6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2013年5月1日至6月31日）：

对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分组按《等级评审标准》分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年7月至11月31日）：

精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、新址楼房搬进，各科室分科管理到位后，进一步适应、完善、持续改进，进行最后冲刺。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

4、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

五、工作重点要求

（一）医院服务与管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。

加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。

加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。

强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。

尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。

加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。

加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。

建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。

严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。

建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。

加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：

医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。

首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。

加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1、完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。

其包括：

控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。

强化医疗执业活动中的关键环节管理。

如：

疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理等。

5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。

对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

门诊、急诊医疗布局合理。

落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。

建立并实施“危急值”管理制度。

9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血。

10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11、严格执行药品管理的相关法律法规。

制定和不断修订医院基本用药目录。

认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应等。

强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理专业服务，开展优质护理服务示范病房建设。

正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率：

技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1、各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。

重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。

重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性。

3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

六、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。

一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。

另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。

同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、医疗安全意识、管理服务能力。

虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。

迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

大庆市让胡路区人民医院

二0一三年一月五日

主题词：

医院评审方案

让胡路区人民医院办公室2013年1月5日印发

存档共印30份