《老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家识版》主要内容全文.docx

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《老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家识版》主要内容全文

《老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家识（2021版）》主要内容（全文）

高血压是老年人最常见的慢病。

我国2012～2015年调查数据显示,年龄≥60岁老年人高血压患病率为53.24%,≥80岁患病率达60.27%。

高血压不仅是我国脑卒中发生的首要原因,也是血管性痴呆（VD）、阿尔茨海默病（AD）等认知障碍的危险因素。

认知障碍根据其程度分为轻度认知障碍（MCI）和痴呆两个阶段。

对老年认知障碍进行早期筛查,发现其潜在的、可改变的病因、危险因素和综合干预,对于延缓认知障碍[尤其是血管性认知障碍（VCI）]的进展和防治老年痴呆十分重要。

但是目前在老年人不同年龄段,尤其是高龄老年人中血压与认知功能障碍的关系研究结论尚不一致,降压治疗对认知障碍发生和发展的获益研究证据也有所不同。

1定义和概念

1.1老年高血压的定义、分级与危险分层

依据《中国老年高血压管理指南2019》的推荐,年龄≥65岁、未使用降压药物情况下,非同日3次测量血

压,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,诊断为老年高血压。

对收缩压≥140mmHg而舒张压<90mmHg者诊断为单纯收缩期高血压。

老年高血压患者进行心血管风险分层,评估的方式和危险等级分层可参考《中国老年高血压管理指南2019》。

由于老年本身即是危险因素,老年高血压患者至少属于心血管病中危人群。

1.2老年认知障碍的定义和分类

认知功能是人脑接受外界信息,经过加工处理转换成内在的心理活动,从而获取知识或应用知识的过程。

认知功能包括记忆力、注意/执行功能、语言功能、视空间和结构能力、运用等认知域。

老年认知障碍是由于各种原因引起的老年人脑结构和（或）功能的异常,导致一项或多项认知功能受损的综合征。

具有以下特点：

（1）以脑器质性损害为基础,而非重度抑郁或精神疾病等引起；

（2）后天因素导致认知功能较前明显下降,而非先天性智能发育不全；（3）认知功能下降至少持续3个月以上；（4）除外谵妄导致的认知功能下降。

老年认知障碍根据其受损程度可分为MCI到严重程度不等的痴呆。

本专家共识提出的老年高血压合并认知障碍是指患有高血压的老年患者,同时合并程度不等的认知障碍表现。

2老年高血压合并认知障碍的流行病学和危险因素

2.1老年高血压合并认知障碍的流行病学及机制

2.2血压水平、年龄与认知障碍

持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素。

血压水平与认知功能的关系在不同年龄段可能有所不同,需要研究血压长期变化轨迹与认知功能改变的关系。

2.3高血压的特殊类型、血压节律与认知障碍

2.4衰弱与认知障碍

衰弱反映老年人身体多维度健康问题,是指老年人脆性增加、对应激原反应下降的状态,与失能、住院、跌倒、死亡风险增加以及老年人血压偏低相关,并影响老年人从降压治疗中获益。

2.5高血压合并认知障碍的代谢因素

糖尿病是痴呆及认知障碍的重要危险因素,无论急性还是慢性高血糖及低血糖,均将损害认知功能。

机体内维生素D3水平不足会增加老年人患认知障碍的风险,且维生素D3对老年高血压合并认知障碍具有一定的预测价值。

代谢和营养障碍所导致的叶酸、维生素B12水平降低也是可能导致痴呆的危险因素。

2.6其他与高血压合并认知障碍相关的危险因素

性别、种族因素影响血压与不同认知域的关系较为复杂。

3老年高血压合并认知障碍的筛查和评估

本共识推荐对老年高血压患者,尤其是高龄、有记忆障碍主诉者,除进行传统的血压、心血管危险分层评估外,应积极筛查认知功能和进行老年综合评估,以便对老年人进行早期、综合、全面的干预。

3.1认知障碍的筛查、评估原则

3.1.1病史与神经心理评估相结合询问病史时,一定要包括“ABC”三个方面的症状和知情者提供的信息。

3.1.2临床表现、辅助检测、脑影像检查相结合临床表现是判断痴呆与认知障碍的主要依据;检测血常规、肝肾功能等相关辅助检查有助于了解是否存在全身疾病导致的认知障碍。

脑核磁共振检查（例如脑白质缺血性改变）可以明确有无脑器质性病变及其严重程度。

3.1.3动态观察当认知功能无特殊变化时,一般可3～6个月随访1次,对于判断有无认知障碍及其病因、治疗效果等有重要意义。

3.2老年高血压合并认知障碍的筛查、评估内容

3.2.1老年高血压合并认知功能障碍的筛查、评估工具认知功能的评估包括总体认知功能评估和多个认知域的评估。

总体认知功能的评估常采用简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。

3.2.2老年高血压合并认知障碍的程度评估对于经筛查提示可能存在认知障碍的老年高血压患者,可推荐到专科医师进一步评估老年人的各个认知域受累的程度、范围以及日常生活能力。

3.2.3老年高血压合并认知障碍的病因评估对认知筛查结果可疑的老年高血压患者可进一步完善检验、检查,以便协助专科医师确定认知障碍的原因及危险因素,制定综合防治方案。

3.3血压状况的评估

对首次发现高血压的老年人,需进行靶器官损害、心血管病危险因素和继发性高血压的筛查,以便进行危险分层。

3.4高血压合并认知障碍的老年综合评估

对合并认知障碍的老年高血压患者均应进行老年综合评估,了解其合并多种共病、多重用药、衰弱、生活自理和活动能力、精神心理、感知觉与沟通能力、可获得的社会支持等,对于指导治疗、判断预后及照护需求等有重要意义。

对年龄>80岁的高龄高血压患者尤其需要重视衰弱的评估。

【推荐意见】

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对于老年高血压患者,尤其对高龄、有记忆障碍主诉者,应积极进行认知功能的筛查和包括衰弱评估在内的综合评估。

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非神经内科的医护人员进行认知功能快速筛查可以采用AD8自评量表、Mini-cog量表。

经AD8或自查评分或快速筛查低于正常时,可推荐至神经内科专科医师进一步评估老年人的认知域受累程度以及日常生活能力和病因。

：

对老年高血压患者除进行诊室血压监测和传统的心血管危险分层外,应注意体位性低血压或血压变异对认知障碍的影响。

可通过24h动态血压和家庭血压测量观察短时和长时血压变异。

4老年高血压合并认知障碍的综合干预

4.1老年高血压合并认知障碍的血压管理

4.1.1降压治疗降低认知障碍发生的临床研究证据

4.1.2降压目标和强度

【推荐意见】

：

合理的降压治疗在老年高血压患者中具有保护认知功能的作用,在高血压合并认知障碍患者中可以给予降压治疗。

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年龄≥65岁者,如血压140/90mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至<140/90mmHg。

如能耐受,还可进一步降低。

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年龄≥80岁,如血压150/90mmHg，即在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至<150/90mmHg。

若耐受良好，则进一步将血压降至<140/90mmHg。

如存在衰弱,应根据患者具体情况设立个体化血压控制目标。

：

对于存在严重认知功能减退甚至痴呆的独居患者,以及多种疾病共存或一般健康状况较差的衰弱患者,过于严格的血压控制对患者可能具有潜在的不利影响,宜采取较为宽松的血压控制策略,将<150/90mmHg作为血压初步控制目标。

在启动降压药物治疗后应该更为密切地观察治疗反应,必要时适度下调治疗强度。

4.2改善认知障碍药物的使用及在血压管理中的注意事项

【推荐意见】

：

胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价。

对于VCI合并AD的混合性痴呆,胆碱酯酶抑制剂与美金刚是治疗选项。

丁苯酞、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶提取物及尼莫地平等对VCI的治疗可能有效,但还需要更多的临床研究证据。

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明确诊断为AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂,治疗无效或不良反应不能耐受时胆碱酯酶抑制剂之间可相互转换。

明确诊断为中重度AD患者或明显精神行为异常的重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。

4.3共病的管理

【推荐意见】

应积极寻找老年高血压合并认知障碍可治疗的危险因素,给予合理控制血糖、血脂等动脉粥样硬化危险因素的综合管理。

4.4综合管理

4.4.1体力活动/体育锻炼体育锻炼的种类、频率、持续时间可个体化制定,推荐每周3次至少持续40min的快走,增加有氧运动的持续时间。

4.4.2认知干预认知干预分为认知刺激、认知康复和认知训练三种类型。

4.4.3衰弱的管理推荐加强抗阻训练、多重用药等可改善体力衰弱。

经评估为衰弱的老年人应制定个性化的血压靶目标。

4.4.4营养目前已有证据支持膳食及营养状况的改变能够维持良好的认知健康,膳食多样性评分与认知障碍风险呈显著负相关。

4.4.5合并情感障碍的管理对于认知功能障碍患者伴随精神行为症状,如抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠颠倒、激越、冲动攻击行为等,用药前应明确告知患者及家属潜在的获益及风险,特别是死亡的风险。

应遵循谨慎使用、个体化用药、低剂量起始、缓慢加量、非典型抗精神药物首选的原则,尽可能选用心血管系统不良反应小、锥体外系反应少、镇静作用弱和无肝肾毒性的药物。

4.4.6围手术期的管理建议在老年患者术前组成跨学科团队进行综合评估,充分考虑手术的利弊和相关风险。

4.4.7社会支持和以人为中心的持续多学科团队管理对高血压合并认知功能障碍的老年患者应加强包括家庭、社交活动、社区服务等多个方面的社会支持,根据老年综合评估（CGA）,由老年科医师、护理人员、临床药师、康复治疗师、营养师、专科医师和社会工作者等跨学科团队实施评估和管理。

4.4.8制定老年高血压合并认知障碍门诊筛查诊疗规范对于老年高血压合并认知功能障碍患者,我们提倡建立老年高血压合并认知功能障碍门诊筛查诊疗规范,早期筛查、综合干预。

【推荐意见】

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在老年高血压合并认知障碍的管理中应重视体育锻炼、合理膳食、认知干预等综合干预的有益作用。

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在老年高血压患者围手术期需注意血压波动、麻醉药物对认知功能的影响。

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对高血压合并认知功能障碍的老年患者需加强社会支持和以人为中心的持续多学科团队的管理。