建筑施工企业安全生产许可证申请表模板.docx

建筑施工企业安全生产许可证申请表模板.docx

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建筑施工企业安全生产许可证申请表模板

附件二：

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：

填报日期：

　年　　月　　日

申请类别：

首次申请[]延期申请[]

中国建设部制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书使用期”一栏，请填写证书使用期截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有项目请填写“无”。

四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中包含全部证件、凭证原件。

七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统（.net）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人申明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重申明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门及其它相关部门依据相关法律法规给处罚。

企业法人代表：

（署名）（企业公章）

年月日

一、企业基础情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型

设置时间

联络电话

传真电话

电子邮箱

职员年平均人数

资质类别及等级

（已办理资质填写）

主项资质

增项资质

资质证书编号

二、企业关键责任人简况

法定代表人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

分管安全生产副经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

三、项目责任人简况

序号

姓名

等级

专业

安全生产考评合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构责任人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考评

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

专职安全生产管理人员

序号

姓名

专业

安全生产考评合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

序号

姓名

工种

特种作业操作资格证书

发证单位

发证时间

证书编号

证书使用期

六、安全生产许可证审批情况

各省辖市建设行政主管部门（或相关专业厅局）审核意见

责任人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见

责任人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证正本、副本载明内容

单位名称

单位地址

经济类型

关键责任人

发证日期

证书编号

证书使用期

年月日至年月日

许可范围

建筑施工

七、附件材料目录

（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；

（二）确保安全生产投入证实文件；

（三）设置安全生产管理机构和配置专职安全生产管理人员文件；

（四）关键责任人、项目责任人、专职安全生产管理人员安全生产考评合格名单及证书（复印件）；

（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；

（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；

（七）从业人员参与工伤保险和施工现场从事危险作业人员参与意外伤害保险相关证实；

（八）施工起重机械设备检测合格证实；

（九）职业危害防治方法；

（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故部位、步骤预防监控方法和应急预案；

（十一）生产安全事故应抢救援预案。