建筑施工企业安全生产许可证申请表模板.docx

1、建筑施工企业安全生产许可证申请表模板附件二： 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期： 年月日 申请类别：首次申请 延期申请 中国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书使用期”一栏，请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填

2、写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中包含全部证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统(.net)下载后用A4型纸打印。企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明，本企业填报建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门及其它相关部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表： (署名) （企业公章）年 月

3、 日 一、企业基础情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设置时间联络电话传真电话电子邮箱职员年平均人数资质类别及等级（已办理资质填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业关键责任人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期三、项目责任人简况序号姓名等级专业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书

4、使用期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构责任人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书使用期六、安全生产许可证审批情况各省辖市建设行政主管部门（或相关专业厅局）审核意见 责任人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见责任人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明内容单

5、位名称单位地址经济类型关键责任人发证日期证书编号证书使用期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）确保安全生产投入证实文件；（三）设置安全生产管理机构和配置专职安全生产管理人员文件；（四）关键责任人、项目责任人、专职安全生产管理人员安全生产考评合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参与工伤保险和施工现场从事危险作业人员参与意外伤害保险相关证实；（八）施工起重机械设备检测合格证实；（九）职业危害防治方法；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故部位、步骤预防监控方法和应急预案；（十一）生产安全事故应抢救援预案。