便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药.docx

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便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

便秘系因饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪，导致大肠传导失常，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅的病证。

便秘既可以作为独立病证存在，亦可见于许多疾病病变过程中。

《内经》中称便秘为“后不利”、“大便难”；《伤寒论》称“阴结”、“阳结”、“不更衣”“脾约”等；后世又因其病因不同有“风秘”、“气秘”、“寒秘”、“热燥”、“风燥”等病名。

张仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，并设立了承气汤的苦寒泻下，大黄附子汤的温里泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导等法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。

本章仅讨论以便秘为主要表现的临床病证。

临床上许多病证如胃痛、腹痛、臌胀、黄疸、噎膈等出现便秘症状时不属本病范围，应参考有关章节辨证论治。

西医学中的功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等临床以便秘为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

便秘的病因主要有饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪。

其基本病机是大肠传导功能失常。

（一）病因

1．饮食所伤过食醇酒辛辣厚味，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道失于濡润，粪质干燥，难以排出，形成便秘；或恣食生冷，阴寒凝滞胃肠，胃肠传导失司，糟粕停留而成便秘；或过服辛香燥热之物，耗伤阴血，导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下难解。

2．情志失调忧愁思虑，脾伤气结，凝滞胃肠；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失调，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，致大便干结而成便秘。

3．年老体虚素体虚弱，或病后、产后、或失血，或年老体虚，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失润，导致大便难下。

若气血亏虚未复，可发展为阴阳两虚，阴虚则大肠失荣，而致便结难解；阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，大便艰涩难出。

4．感受外邪外感燥热之邪伤肺，燥热之邪下移大肠，肠燥津枯而大便秘结；或外感寒邪，直趋胃肠，大肠传导失司；或外感它邪化热伤津，大肠失润，可致大便干结难出。

（二）病机

便秘的基本病机为大肠传导失司，同时与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。

若过食辛辣厚味，致肠胃积热，津液耗伤，肠道失润，大便干结难出而形成热秘；或外感燥热之邪伤肺，或感受它邪从热化燥，或气郁日久可化热，燥热下移大肠，则肠燥津枯，大肠传导失司，亦可形成热秘。

或素体阳虚，或恣食生冷，或过用苦寒药，损伤脾阳，脾肾阳虚，温煦无权，阴寒内生，糟粕内停，大肠传导失司而形成冷秘。

若因忧愁思虑，或抑郁恼怒，均可使气机郁滞；或久卧久坐少动，易致气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失调，大肠传导失司而形成气秘。

若年高体虚，或产后、病后，气血亏虚；或思虑过度，脾气受损，阴血暗耗；或久病肺气不足，肺脾气虚均可导致大肠传导失司，排便困难，形成虚秘。

气虚则大肠传导无力，而形成气虚便秘；血虚则肠道失润，而形成血虚便秘。

若气血亏虚久延不复，久病及肾，或年高体虚肾亏，或房劳过度伤肾，均可致肾阳亏虚，肾阳不足，不能蒸化津液，温煦肠道，阴寒凝滞，大便艰涩难出，大肠传导无力则形成阳虚便秘；若或过服辛香燥热之物，耗伤阴血，导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下难解，大肠传导失司形成阴虚便秘。

1．基本病机大肠传导功能失常。

2．病位便秘的病位在大肠，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。

3．病理性质便秘的病理性质有寒、热、虚、实之分，燥热内结者为热秘，阴寒凝滞者为冷秘，气机郁滞者为气秘。

阴阳气血不足者属虚。

实者为邪滞肠腑，壅塞不通；虚者为大肠失于温润或濡养，传导失常。

4．病机转化便秘寒热虚实之间可相互兼夹和转化，可由实转虚，可因虚致实，或形成虚实夹杂之证。

如热邪久延可伤阴，由实秘转为虚秘；寒积日久可伤阳，形成阳气虚衰因实致虚证；气郁日久可化热，导致气滞与热结并存；阴血不足常易化热而形成热结便秘；气虚阳虚之人，常易导致阴寒内生而形成冷秘，成为虚中夹实之证。

5．预后便秘一般治疗得当，大多可痊愈。

对年老体弱、产后、病后气血亏损，治疗宜缓图其效；若便秘日久，可引起肛裂、痔疮等。

【诊断要点】

1．临床表现排便周期延长，超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔超过三天以上；或粪质干燥坚硬，便下困难；或排出无力，艰涩难出。

常兼有腹胀、腹痛，或纳呆、头晕、口臭，或肛裂、痔疮，或排便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。

2．病史发病常与饮食、情志、坐卧少动、年老体弱或热病津伤、产后失血等因素有关。

起病缓慢，多表现为慢性病变过程。

以中老年多发，女性多见。

3．辅助检查大便常规、潜血试验、直肠指检可为常规检查，钡剂灌肠、直肠镜或乙状直肠镜或纤维结肠镜检查，常有助于排除肠道器质性病变。

【鉴别诊断】

1．便秘与积聚积聚与便秘均可触及腹部包块。

但便秘的包块在左下腹，为条索状，与肠形一致，而且排便后即消失或减少。

积聚的包块则形状不定，多与肠形不一致，排便后包块不消失。

2．便秘与肠结二者均为大便秘结不通。

但肠结多发病急、腹痛拒按、无矢气和肠鸣，大便完全梗阻不通，常伴呕吐，甚者呕出粪质，病机为大肠通降受阻；而便秘多发病缓，或慢性久病，可见腹胀痛，大便干结难行。

但有矢气和肠鸣，病机为大肠传导失常。

【辨证论治】

（一）辨证要点

1．辨寒热虚实便秘伴小溲短赤，面红身热，口干口臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热者，为实证、热证；便秘伴气短汗出，面色无华，头目晕眩，心悸，神疲乏力，小便清长，四肢不温者，多为虚证、寒证。

2．辨排便粪质粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，属燥热内结；大便艰涩，腹痛拘急，多为阴寒凝滞；粪质不甚干结，排便不爽，伴腹胀肠鸣矢气，多为气滞；粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。

3．辨舌质舌苔舌红少津，无苔或少苔，为阴亏津少；舌淡苔少，为气血不足；舌淡、苔白滑或白腻，系阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。

4.实秘当辨热秘、冷秘与气秘，虚秘当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

（二）治疗原则

便秘的治疗原则以通下为主，但绝非单纯用泻下药。

应针对不同的病因采取相应的治法。

实秘为邪滞胃肠、壅塞不通，虚秘为肠失温润、推动无力。

实者以驱邪为主，泻热、温散、通导为治本之法，并辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去便通；虚者以养正为先，滋阴养血、益气温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。

（三）分证论治

实秘

1．热秘

证候：

大便干结或兼腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤或口舌生疮。

舌红、苔黄或黄燥，脉滑数。

证候分析：

胃主受纳腐熟，大肠主传导燥化，若肠胃积热，耗伤津液，则大便干结；积热上蒸，腑浊不降，则口干口臭，或口舌生疮；热积肠胃，腑气不通，糟粕不下，气机壅滞，故腹胀或腹痛；身热面赤，亦为阳明热盛之候。

热扰心神，故心烦不安。

热移膀胱，则小便短赤。

苔黄燥、脉滑数为胃肠积热、伤津化燥之征。

本证的主要病机是肠腑燥热，津伤便结。

以大便干结和肠热腑实见症为审证要点。

治法：

泻热导滞，润肠通便。

方药：

麻子仁丸加减。

方中大黄、枳实、厚朴通腑泻热；火麻仁、杏仁润肠通便；芍药养阴和营。

若大便干结而坚硬者，可加芒硝、瓜蒌仁以软坚散结，泻热通便；若口干舌燥，津液已伤，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴生津；若兼痔疮便血，宜加槐花、地榆以清肠止血；兼肝郁化火，烦躁易怒者，加服更衣丸，以清肝通便，或选用当归龙荟丸；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤，急下存阴。

2．气秘

证候：

大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆，舌苔薄腻，脉弦。

证候分析：

情志失和，肝脾失调，气机郁结，或久坐少动，致气机郁滞，升降失调，腑气不通，大肠传导失司，糟粕内停，故大便秘结，或不甚干结，欲便不得；，肠腑气滞则腹中胀痛，肠鸣矢气；腑气不通，则气不下行而上逆，故嗳气频作；肝郁气滞则胸胁满闷；胃肠气阻，脾气不运，胃气不纳，故食少纳呆；脉弦为肝脾气郁之征，舌苔薄腻为气滞湿阻之征。

本证主要病机为肝脾气滞，腑气不通。

以便秘和肝郁气滞并见为审证要点。

治法：

顺气导滞。

方药：

六磨汤加减。

方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。

若气郁化火，症见口苦咽干，舌苔黄者，可加黄芩、栀子、龙胆草以清肝泻火；腹胀甚者加莱菔子、青皮、厚朴以助理气之功。

气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、旋覆花、代赭石降逆和胃止呕。

3．冷秘

证候：

大便艰涩，腹痛拘急，胀痛拒按，喜热恶寒，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

证候分析：

恣食生冷或外感寒邪，或过服寒凉，阴寒内盛，凝滞胃肠，大肠传导失司，糟粕不行，故大便艰涩、手足不温；阴寒凝滞肠腑，气机不畅，见腹痛拘急、胀痛拒按；阴寒之邪犯胃，胃失和降，则呃逆呕吐；舌苔白腻，脉弦紧为阴寒凝滞之征。

本证主要病机为阴寒内盛，凝滞胃肠。

以便秘与寒滞胃肠并见为审证要点。

治法：

温里散寒，通便止痛。

方药：

温脾汤合半硫丸加减。

前方温中散寒，导滞通便。

方中附子温里散寒；大黄荡涤积滞；人参、干姜、甘草益气温中。

后方温肾祛寒散结。

方中半夏降逆化浊；姜汁和胃降浊；硫黄温肾祛寒，通阳开秘。

可加枳实、厚朴助行气通下之力；若肠燥精亏者，可加当归、苁蓉养精血润肠燥；若腹冷痛者，可肉桂木香温阳理气止痛。

虚秘

1．气虚便秘

证候：

粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

证候分析：

肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传导无力，故虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不干硬。

肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气。

脾虚则健运无权，化源不足，故面色苍白；舌淡苔白，脉虚弱，便后疲乏，均属气虚之象。

本病主要病机为肺脾气虚，传导无力。

以粪质并不干硬，便难排出和气虚证并见为审证要点。

治法：

补气润肠。

方药：

黄芪汤加减。

本方有补益脾肺，润肠通便功效。

方中黄芪补脾肺之气；火麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。

气虚较甚，可加人参、重用白术。

若气虚下陷脱肛者，可合用补中益气汤以益气升提举陷。

日久肾气不足者，可用大补元煎滋补肾气。

2．血虚便秘

证候：

大便干结，面色无华，心悸气短，健忘，失眠多梦，头晕目眩，口唇色淡。

舌淡苔白，细脉涩。

证候分析：

血虚津少，不能濡润大肠，故大便秘结；血虚不能上荣，故面色无华；心失所养则心悸，血虚清窍失养，故头晕目眩；唇舌淡，脉细涩，均为阴血不足之象。

本病主要病机为阴血亏虚，肠道失润。

以便秘和血虚证并见为审证要点。

治法：

养血润燥。

方药：

润肠丸加减。

本方具有养血滋阴，润肠通便功效。

方中当归、生地黄滋阴养血；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳行气，导气下行。

可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清退虚热；阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润肠通便；若兼气虚，气短乏力，可加黄芪、党参益气。

3．阴虚便秘

证候：

大便干结如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。

证候分析：

阴津失濡，故见大便干结如羊屎；阴虚则形体消瘦；阴虚清窍失养则头晕耳鸣，腰府失养则腰膝酸软；阴虚火旺，故两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗；舌脉之象为阴虚之征。

本病主要病机为阴液亏虚，肠失濡润。

以便秘干结和阴虚火旺之象共见为审证要点。

治法：

滋阴通便。

方药：

增液汤加减。

本方具有滋阴增液，润肠通便功效。

方中以玄参、麦冬、生地黄滋阴生津，润肠通便。

可加白芍、北沙参、当归、石斛以助养阴之力；加火麻仁、柏子仁、栝蒌仁增强润肠之功；胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤加减。

若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸。

若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤以增水行舟。

4．阳虚便秘

证候：

大便干或不干，排出艰涩困难，小便清长，面色淡白或时作眩晕，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。

证候分析：

阳气虚衰，寒自内生，肠道传导无力，浊阴凝聚，故大便艰涩，排出困难；阳虚温煦无权，故腹中冷痛，四肢不温，喜热怕冷，腰膝冷痛，小便清长；阳虚阴寒上逆，扰乱清空，故时作眩晕；面色白，舌淡苔白，脉沉迟，均为阳虚内寒之象。

本病主要病机为脾肾阳虚，阴寒凝结。

以排便困难，伴脾肾阳虚见症为审证要点。

治法：

温阳通便。

方药：

济川煎加减。

本方具有滋阴增液，润肠通便功效。

方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。

若老人虚冷便秘，可用半硫丸；脾阳不足，阴寒冷积者，可用温脾汤；肾阳不足者，尚可用肾气丸。

【其它疗法】

1．中成药

麻子仁丸、牛黄解毒丸（片）、牛黄清火丸、大黄清胃丸、三黄片、更衣丸、当归龙荟丸、青麟丸可用于热秘；槟榔四消丸、木香槟榔丸可用于气秘；补中益气丸、四君子丸可用于气虚秘；金匮肾气丸、青娥丸可用于阳虚秘；大补阴丸、六味地黄丸、当归养血丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸可用于阴虚秘。

2.单方

①番泻叶6g或大黄6g开水泡服，代茶饮。

适用于热秘。

②白术60～100g，黄芪30g，水煎取汁300ml,加入蜂蜜30g，每次100ml，每日服三次。

适用于气虚秘。

③生何首乌30g、决明子15g煎汤服，每日一次。

适用于血虚秘。

【预防调护】

注意饮食调理，以清淡饮食为主，多食粗纤维及维生素丰富的食物，适当摄入油脂，少吃辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免久坐久卧和长期从事高度紧张的的工作，适当增加体力活动，养成按时登厕习惯。

此外，还要积极治疗肛门直肠疾病。

【小结】

便秘系因饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪，导致大肠传导失常，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅的病证。

引起便秘的原因很多，但大肠传导功能失常为其基本病机。

病位在大肠，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。

临床证型虽多，但概括说来，不外虚实两大类。

实证有热秘，气秘，冷秘；虚证有气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘。

便秘的治疗，以通下为原则，但绝非单纯用泻下药。

应针对不同的病因采取相应的治法。

应根据寒热虚实情况，注意审证求因，审因论治，实者宜通泻，虚者宜润补。

另外，平时注意注意饮食调理，避免久坐久卧和长期从事高度紧张的的工作，适当增加体力活动，养成按时登厕习惯等，对本病的防治十分重要。

附：

临证参考

1．正确理解和运用通法便秘的治疗虽以通为主，但必须审明病因、病性，有针对性地进行辨治，切不可一见便秘即采用通腑泻下之法。

尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若泻药使用不当，耗伤津液，损伤正气，反可使便秘加重。

临床可考虑调补脾胃气阴，滋养肠道津液之法，常用药物有生黄芪、太子参、北沙参、生白术、生地黄、生首乌、生玄参、鲜麦冬等，剂量宜大，多用至30-60g，有鼓动脾气、生养津液、滋润肠道、促进传导之功。

若再结合辨证用药更能切合病机。

2．大黄的使用便秘是有形之实停滞于肠道，不能按时排出的病症。

不论实秘或虚秘，均为腑气不通，故治疗便秘大黄使用率极高。

大黄苦寒沉降，力猛善走，长于攻下，被誉为泻下药中的将军，入阳明能荡涤实热积滞；入厥阴，入血分活血祛瘀。

一般治热秘用15-30g,并生用后下；治疗气秘、虚秘用量宜小，用2-10g。

大黄性寒力猛，对于慢性便秘虽有一时之效，但难以铲除病根，易造成依赖性，久服有损脾胃，因此应当在辨证治疗的基础之上使用大黄通下，且宜从小剂量开始，病情稳定后不宜突然停药，应逐渐减量，以防止发生停药后便秘。

3．治便秘勿忘肺、肝、肾

对于难治性功能性便秘，诸如老年性便秘，须从肺、肝、肾入手。

肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里，两者在生理病理上密切相关，临床上对肺气虚而便秘之上虚下实证，可选用桔梗、紫苑、甜杏仁、党参、天冬、麦冬等开提肺气，养育肺阴，使肺阴复而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。

肝主藏血、主疏泄，肝的疏泄功能与脾胃气机的升降密切相关，肝失疏泄则胃的降浊功能异常而便秘。

肝血肝阴不足，则肠道失润而便干。

故治疗产后或失血后的血虚秘，予养血润燥之润肠丸加入肝经的桑葚、旱莲草合用；治疗阴虚秘，予滋水涵木、舒肝清热的滋水清肝饮，虽不用泻下而便自通。

肾司二便，为先天之本，乃元阴、元阳之府。

大肠排泄糟粕的功能有赖于肾的温煦濡养。

故临床治疗老年性便秘，予巴戟天、肉苁蓉等温肾药物，往往奏效。

4．便秘应注意饮食调理多供给含粗纤维食物，粗纤维饮食能刺激肠道，促进胃肠蠕动，增强排便能力，如粗粮、带皮水果、新鲜蔬菜等；多饮水及饮料，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出；多食用含B族维生素丰富食物，B族维生素可促进消化液分泌，维持和促进肠道蠕动，有利于排便。

如粗粮、酵母、豆类及其制品等；多食易产气食物，可促进肠蠕动加快，有利于排便，如洋葱、萝卜、蒜苗等；适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用，如花生、芝麻、核桃及花生油、芝麻油、豆油等。