便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药.docx

1、便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药便秘的病因病机常见证型及临床表现治法和方药 便秘系因饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪，导致大肠传导失常，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅的病证。便秘既可以作为独立病证存在，亦可见于许多疾病病变过程中。 内经中称便秘为“后不利”、“大便难”；伤寒论称“阴结”、“阳结”、“不更衣”“脾约”等；后世又因其病因不同有“风秘”、“气秘”、“寒秘”、“热燥”、“风燥”等病名。张仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，并设立了承气汤的苦寒泻下，大黄附子汤的温里泻下，麻子仁丸的养阴润

2、下，厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导等法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。 本章仅讨论以便秘为主要表现的临床病证。临床上许多病证如胃痛、腹痛、臌胀、黄疸、噎膈等出现便秘症状时不属本病范围，应参考有关章节辨证论治。 西医学中的功能性便秘、肠道激惹综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等临床以便秘为主要表现者，均可参考本节辨证论治。 【病因病机】 便秘的病因主要有饮食所伤、情志失调、年老体虚、感受外邪。其基本病机是大肠传导功能失常。 (一)病因 1饮食所伤 过食醇酒辛辣厚味，或过服热药，

3、均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道失于濡润，粪质干燥，难以排出，形成便秘；或恣食生冷，阴寒凝滞胃肠，胃肠传导失司，糟粕停留而成便秘；或过服辛香燥热之物，耗伤阴血，导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下难解。 2情志失调 忧愁思虑，脾伤气结，凝滞胃肠；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失调，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，致大便干结而成便秘。3年老体虚 素体虚弱，或病后、产后、或失血，或年老体虚，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失润，导致大便难下。若气血亏虚未复，可发展为阴阳两虚，阴虚则大肠失荣，而致便结难解；阳

4、虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，大便艰涩难出。 4感受外邪 外感燥热之邪伤肺，燥热之邪下移大肠，肠燥津枯而大便秘结；或外感寒邪，直趋胃肠，大肠传导失司；或外感它邪化热伤津，大肠失润，可致大便干结难出。 (二)病机便秘的基本病机为大肠传导失司，同时与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。若过食辛辣厚味，致肠胃积热，津液耗伤，肠道失润，大便干结难出而形成热秘；或外感燥热之邪伤肺，或感受它邪从热化燥，或气郁日久可化热，燥热下移大肠，则肠燥津枯，大肠传导失司，亦可形成热秘。或素体阳虚，或恣食生冷，或过用苦寒药，损伤脾阳，脾肾阳虚，温煦无权，阴寒内生，糟粕内停，大肠传导失司而形成冷秘。若因忧愁思虑

5、，或抑郁恼怒，均可使气机郁滞；或久卧久坐少动，易致气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失调，大肠传导失司而形成气秘。若年高体虚，或产后、病后，气血亏虚；或思虑过度，脾气受损，阴血暗耗；或久病肺气不足，肺脾气虚均可导致大肠传导失司，排便困难，形成虚秘。气虚则大肠传导无力，而形成气虚便秘；血虚则肠道失润，而形成血虚便秘。若气血亏虚久延不复，久病及肾，或年高体虚肾亏，或房劳过度伤肾，均可致肾阳亏虚，肾阳不足，不能蒸化津液，温煦肠道，阴寒凝滞，大便艰涩难出，大肠传导无力则形成阳虚便秘；若或过服辛香燥热之物，耗伤阴血，导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下难解，大肠传导失司形成阴虚

6、便秘。1基本病机 大肠传导功能失常。 2病位 便秘的病位在大肠，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。 3病理性质 便秘的病理性质有寒、热、虚、实之分，燥热内结者为热秘，阴寒凝滞者为冷秘，气机郁滞者为气秘。阴阳气血不足者属虚。实者为邪滞肠腑，壅塞不通；虚者为大肠失于温润或濡养，传导失常。 4病机转化 便秘寒热虚实之间可相互兼夹和转化，可由实转虚，可因虚致实，或形成虚实夹杂之证。如热邪久延可伤阴，由实秘转为虚秘；寒积日久可伤阳，形成阳气虚衰因实致虚证；气郁日久可化热，导致气滞与热结并存；阴血不足常易化热而形成热结便秘；气虚阳虚之人，常易导致阴寒内生而形成冷秘，成为虚中夹实之证。 5预后 便

7、秘一般治疗得当，大多可痊愈。对年老体弱、产后、病后气血亏损，治疗宜缓图其效；若便秘日久，可引起肛裂、痔疮等。 【诊断要点】 1临床表现 排便周期延长，超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔超过三天以上；或粪质干燥坚硬，便下困难；或排出无力，艰涩难出。常兼有腹胀、腹痛，或纳呆、头晕、口臭，或肛裂、痔疮，或排便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。 2病史 发病常与饮食、情志、坐卧少动、年老体弱或热病津伤、产后失血等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。以中老年多发，女性多见。 3辅助检查 大便常规、潜血试验、直肠指检可为常规检查，钡剂灌肠、直肠镜或乙状直肠镜或纤维结肠镜检查，常有助于排除肠道器

8、质性病变。 【鉴别诊断】 1便秘与积聚 积聚与便秘均可触及腹部包块。但便秘的包块在左下腹，为条索状，与肠形一致，而且排便后即消失或减少。积聚的包块则形状不定，多与肠形不一致，排便后包块不消失。 2便秘与肠结 二者均为大便秘结不通。但肠结多发病急、腹痛拒按、无矢气和肠鸣，大便完全梗阻不通，常伴呕吐，甚者呕出粪质，病机为大肠通降受阻；而便秘多发病缓，或慢性久病，可见腹胀痛，大便干结难行。但有矢气和肠鸣，病机为大肠传导失常。 【辨证论治】 (一)辨证要点 1辨寒热虚实 便秘伴小溲短赤，面红身热，口干口臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热者，为实证、热证；便秘伴气短汗出，面色无华，头目晕眩，心悸

9、，神疲乏力，小便清长，四肢不温者，多为虚证、寒证。 2辨排便粪质 粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，属燥热内结；大便艰涩，腹痛拘急，多为阴寒凝滞；粪质不甚干结，排便不爽，伴腹胀肠鸣矢气，多为气滞；粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。3辨舌质舌苔 舌红少津，无苔或少苔，为阴亏津少；舌淡苔少，为气血不足；舌淡、苔白滑或白腻，系阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻，属肠胃积热。4.实秘当辨热秘、冷秘与气秘 ，虚秘当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。 (二)治疗原则 便秘的治疗原则以通下为主，但绝非单纯用泻下药。应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞胃肠、壅塞不通，虚秘为肠失温润、推动无力。实者以驱邪为主，

10、泻热、温散、通导为治本之法，并辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去便通；虚者以养正为先，滋阴养血、益气温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。 (三)分证论治 实秘 1热秘 证候：大便干结或兼腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤或口舌生疮。舌红、苔黄或黄燥，脉滑数。 证候分析：胃主受纳腐熟，大肠主传导燥化，若肠胃积热，耗伤津液，则大便干结；积热上蒸，腑浊不降，则口干口臭，或口舌生疮；热积肠胃，腑气不通，糟粕不下，气机壅滞，故腹胀或腹痛；身热面赤，亦为阳明热盛之候。热扰心神，故心烦不安。热移膀胱，则小便短赤。苔黄燥、脉滑数为胃肠积热、伤津化燥之征。本证的主要病机是肠腑燥热，

11、津伤便结。以大便干结和肠热腑实见症为审证要点。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸加减。方中大黄、枳实、厚朴通腑泻热；火麻仁、杏仁润肠通便；芍药养阴和营。若大便干结而坚硬者，可加芒硝、瓜蒌仁以软坚散结，泻热通便；若口干舌燥，津液已伤，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴生津；若兼痔疮便血，宜加槐花、地榆以清肠止血；兼肝郁化火，烦躁易怒者，加服更衣丸，以清肝通便，或选用当归龙荟丸；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若热势较甚，痞满燥实坚者，可用大承气汤，急下存阴。 2气秘 证候：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，食少

12、纳呆，舌苔薄腻，脉弦。 证候分析：情志失和，肝脾失调，气机郁结，或久坐少动，致气机郁滞，升降失调，腑气不通，大肠传导失司，糟粕内停，故大便秘结，或不甚干结，欲便不得；，肠腑气滞则腹中胀痛，肠鸣矢气；腑气不通，则气不下行而上逆，故嗳气频作；肝郁气滞则胸胁满闷；胃肠气阻，脾气不运，胃气不纳，故食少纳呆；脉弦为肝脾气郁之征，舌苔薄腻为气滞湿阻之征。本证主要病机为肝脾气滞，腑气不通。以便秘和肝郁气滞并见为审证要点。 治法：顺气导滞。 方药：六磨汤加减。方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。若气郁化火，症见口苦咽干，舌苔黄者，可加黄芩、栀子、龙胆草以清肝泻火；腹胀甚者加莱菔子、青皮

13、、厚朴以助理气之功。气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、旋覆花、代赭石降逆和胃止呕。 3冷秘 证候：大便艰涩，腹痛拘急，胀痛拒按，喜热恶寒，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 证候分析：恣食生冷或外感寒邪，或过服寒凉，阴寒内盛，凝滞胃肠，大肠传导失司，糟粕不行，故大便艰涩、手足不温；阴寒凝滞肠腑，气机不畅，见腹痛拘急、胀痛拒按；阴寒之邪犯胃，胃失和降，则呃逆呕吐；舌苔白腻，脉弦紧为阴寒凝滞之征。本证主要病机为阴寒内盛，凝滞胃肠。以便秘与寒滞胃肠并见为审证要点。 治法：温里散寒，通便止痛。 方药：温脾汤合半硫丸加减。前方温中散寒，导滞通便。方中附子温里散寒；大黄荡涤积滞；人参、干姜、甘草益气温中。后

14、方温肾祛寒散结。方中半夏降逆化浊；姜汁和胃降浊；硫黄温肾祛寒，通阳开秘。可加枳实、厚朴助行气通下之力；若肠燥精亏者，可加当归、苁蓉养精血润肠燥；若腹冷痛者，可肉桂木香温阳理气止痛。 虚秘 1气虚便秘 证候：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证候分析：肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传导无力，故虽有便意，临厕须竭力努挣，而大便并不干硬。肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气。脾虚则健运无权，化源不足，故面色苍白；舌淡苔白，脉虚弱，便后疲乏，均属气虚之象。本病主要病机为肺脾气虚，传导无力。以粪质并不干硬，便难排出和气虚证并见为审证要点

15、。 治法：补气润肠。 方药：黄芪汤加减。本方有补益脾肺，润肠通便功效。方中黄芪补脾肺之气；火麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。气虚较甚，可加人参、重用白术。若气虚下陷脱肛者，可合用补中益气汤以益气升提举陷。 日久肾气不足者，可用大补元煎滋补肾气。 2血虚便秘 证候：大便干结，面色无华，心悸气短，健忘，失眠多梦，头晕目眩，口唇色淡。舌淡苔白，细脉涩。 证候分析：血虚津少，不能濡润大肠，故大便秘结；血虚不能上荣，故面色无华；心失所养则心悸，血虚清窍失养，故头晕目眩；唇舌淡，脉细涩，均为阴血不足之象。本病主要病机为阴血亏虚，肠道失润。以便秘和血虚证并见为审证要点。 治法：养血润燥。 方药：润肠丸加减。本

16、方具有养血滋阴，润肠通便功效。方中当归、生地黄滋阴养血；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳行气，导气下行。可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若血虚内热，可加知母、胡黄连等以清退虚热；阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润肠通便；若兼气虚，气短乏力，可加黄芪、党参益气。 3阴虚便秘 证候：大便干结如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。证候分析：阴津失濡，故见大便干结如羊屎；阴虚则形体消瘦；阴虚清窍失养则头晕耳鸣，腰府失养则腰膝酸软；阴虚火旺，故两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗；舌脉之象为阴虚之征。本病主要病机为阴液亏虚，肠失濡润。以便秘干结和阴虚火旺之象共见为

17、审证要点。 治法：滋阴通便。 方药：增液汤加减。本方具有滋阴增液，润肠通便功效。方中以玄参、麦冬、生地黄滋阴生津，润肠通便。可加白芍、北沙参、当归、石斛以助养阴之力；加火麻仁、柏子仁、栝蒌仁增强润肠之功；胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤加减。若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸。若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤以增水行舟。 4阳虚便秘 证候：大便干或不干，排出艰涩困难，小便清长，面色淡白或时作眩晕，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。 证候分析：阳气虚衰，寒自内生，肠道传导无力，浊阴凝聚，故大便艰涩，排出困难；阳虚温煦无权，故腹中冷痛，四肢不温，喜热怕冷，腰膝冷痛

18、，小便清长；阳虚阴寒上逆，扰乱清空，故时作眩晕；面色白，舌淡苔白，脉沉迟，均为阳虚内寒之象。本病主要病机为脾肾阳虚，阴寒凝结。以排便困难，伴脾肾阳虚见症为审证要点。 治法：温阳通便。方药：济川煎加减。本方具有滋阴增液，润肠通便功效。方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。若老人虚冷便秘，可用半硫丸；脾阳不足，阴寒冷积者，可用温脾汤；肾阳不足者，尚可用肾气丸。【其它疗法】1中成药麻子仁丸、牛黄解毒丸（片）、牛黄清火丸、大黄清胃丸、三黄片、更衣丸、当归龙荟丸、青麟丸可用于热秘；槟榔四消丸、木香槟榔丸可用于气秘；补中益气丸、四君子丸可用于气虚秘；金匮肾气丸

19、、青娥丸可用于阳虚秘；大补阴丸、六味地黄丸、当归养血丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸可用于阴虚秘。2.单方番泻叶6g或大黄6g开水泡服，代茶饮。适用于热秘。白术60100g，黄芪30g，水煎取汁300ml,加入蜂蜜30g，每次100ml，每日服三次。适用于气虚秘。生何首乌30g、决明子15 g煎汤服，每日一次。适用于血虚秘。 【预防调护】 注意饮食调理，以清淡饮食为主，多食粗纤维及维生素丰富的食物，适当摄入油脂，少吃辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免久坐久卧和长期从事高度紧张的的工作，适当增加体力活动，养成按时登厕习惯。此外，还要积极治疗肛门直肠疾病。 【小结】 便秘系因饮食所伤、情志失调、年老体虚

20、、感受外邪，导致大肠传导失常，以大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而便而不畅的病证。引起便秘的原因很多，但大肠传导功能失常为其基本病机。病位在大肠，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关。临床证型虽多，但概括说来，不外虚实两大类。实证有热秘，气秘，冷秘；虚证有气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘。便秘的治疗，以通下为原则，但绝非单纯用泻下药。应针对不同的病因采取相应的治法。应根据寒热虚实情况，注意审证求因，审因论治，实者宜通泻，虚者宜润补。另外，平时注意注意饮食调理，避免久坐久卧和长期从事高度紧张的的工作，适当增加体力活动，养成按时登厕习惯等，对本病的防治

21、十分重要。附：临证参考1正确理解和运用通法 便秘的治疗虽以通为主，但必须审明病因、病性，有针对性地进行辨治，切不可一见便秘即采用通腑泻下之法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若泻药使用不当，耗伤津液，损伤正气，反可使便秘加重。临床可考虑调补脾胃气阴，滋养肠道津液之法，常用药物有生黄芪、太子参、北沙参、生白术、生地黄、生首乌、生玄参、鲜麦冬等，剂量宜大，多用至30-60g，有鼓动脾气、生养津液、滋润肠道、促进传导之功。若再结合辨证用药更能切合病机。2大黄的使用 便秘是有形之实停滞于肠道，不能按时排出的病症。不论实秘或虚秘，均为腑气不通，故治疗便秘大黄使用率极高。大黄苦寒沉降，力猛善走，长于

22、攻下，被誉为泻下药中的将军，入阳明能荡涤实热积滞；入厥阴，入血分活血祛瘀。一般治热秘用15-30g, 并生用后下；治疗气秘、虚秘用量宜小，用2-10g。大黄性寒力猛，对于慢性便秘虽有一时之效，但难以铲除病根，易造成依赖性，久服有损脾胃，因此应当在辨证治疗的基础之上使用大黄通下，且宜从小剂量开始，病情稳定后不宜突然停药，应逐渐减量，以防止发生停药后便秘。3治便秘勿忘肺、肝、肾对于难治性功能性便秘，诸如老年性便秘，须从肺、肝、肾入手。肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里，两者在生理病理上密切相关，临床上对肺气虚而便秘之上虚下实证，可选用桔梗、紫苑、甜杏仁、党参、天冬、麦冬等开提肺气，养育肺阴，使肺阴

23、复而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。肝主藏血、主疏泄，肝的疏泄功能与脾胃气机的升降密切相关，肝失疏泄则胃的降浊功能异常而便秘。肝血肝阴不足，则肠道失润而便干。故治疗产后或失血后的血虚秘，予养血润燥之润肠丸加入肝经的桑葚、旱莲草合用；治疗阴虚秘，予滋水涵木、舒肝清热的滋水清肝饮，虽不用泻下而便自通。肾司二便，为先天之本，乃元阴、元阳之府。大肠排泄糟粕的功能有赖于肾的温煦濡养。故临床治疗老年性便秘，予巴戟天、肉苁蓉等温肾药物，往往奏效。4便秘应注意饮食调理 多供给含粗纤维食物，粗纤维饮食能刺激肠道，促进胃肠蠕动，增强排便能力，如粗粮、带皮水果、新鲜蔬菜等；多饮水及饮料，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出；多食用含B族维生素丰富食物，B族维生素可促进消化液分泌，维持和促进肠道蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等；多食易产气食物，可促进肠蠕动加快，有利于排便，如洋葱、萝卜、蒜苗等；适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用，如花生、芝麻、核桃及花生油、芝麻油、豆油等。