慢性肺源性心脏病中西医诊疗常规.docx

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慢性肺源性心脏病中西医诊疗常规

肺胀中西医诊疗常规

概述：

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，致使肺气胀满，不能敛降的一种病证。

临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。

严峻者可显现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。

属于现代医学“慢性肺源性心脏病”范围。

现代医学是由于肺部、胸廓或肺动脉等的疾病（要紧为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等）损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性消退，容积增大引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引发右心室肥厚、扩大，乃至发生右心衰竭的心脏病。

临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特点。

一、病因

1．久病及肺

内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之

出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础

2．感受外邪

肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→

诱使本病发作→病情呈进行性加重

3．痰挟血瘀

病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞

留于心

二、病机

1．大体病机

久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久那么肺虚，肺之主气功能失常，阻碍呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀。

2．病位要紧在肺，继那么阻碍脾、肾，后期病及于心

三、诊查要点

（一）、诊断依据

1．病史：

有慢性肺系疾患连年，反复发作，一样经10-20年形成。

病程：

时轻时重，缠绵不愈。

多见于老年人。

2．诱因：

外感、劳倦过度、情志刺激、酷热、酗酒

3．临床表现：

咳、喘、痰、胀、瘀

4．兼证：

心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚那么喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。

5．体征：

桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。

（二）、相关检查

1．X线检查：

轻度多无异样表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。

2．心电图：

右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，显现肺型P波。

3．血气分析：

低氧血症或归并高碳酸血症，PaO2↓，PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P（A-a）O2]增大。

4．其它：

血RT：

RBC、HGB升高；WBC、N增高。

血液流变学检查：

全血黏度和血浆黏度可增加。

血生化：

肝、肾功能可异样，血清电解质紊乱。

CT可帮忙了解肺气肿的部位和严峻程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一样临床诊断医治所必需。

肺功能测定：

正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。

并发症

　　肺心病引发的并发症最多见为酸碱平稳失调和电解质紊乱。

其他尚有上消化道出血和休克，第二为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。

　　一、肺性脑病　

　　是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引发精神障碍、神经系统病症的一种综合征。

但必需除外脑动脉硬化、严峻电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。

是肺心病死亡的首要缘故，应踊跃防治。

　　二、酸碱失衡及电解质紊乱　

　　肺心病显现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能维持体内平稳时，可发生各类不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情加倍恶化。

对医治及预后皆有重要意义，应进行监测及时采取医治方法。

　　三、心律失常　

　　多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特点性。

也可有心房扑动及心房哆嗦。

少数病例由于急性严峻心肌缺氧，可显现心室哆嗦以至心跳骤停。

应注意与洋地黄中毒等引发的心律失常辨别。

　　四、休克　

　　肺心病休克并非多见，一旦发生，预后不良。

发生缘故有：

①感染中毒性休克;②失血性休克，多由上消化道出血引发;③心原性休克，严峻心力衰竭或心律失常所致。

　　五、消化道出血

　　六、弥散性血管内凝血（DIC）

（四）、病证辨别

哮病、喘证：

均以咳而上气、喘满为主症

哮病：

呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特点

喘证：

是多种急慢性疾病的一个病症，以呼吸气粗困难为要紧表现

肺胀：

是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等病症

关系：

肺胀可隶属于喘证的范围，哮与喘病日久不愈又可进展为肺胀

肺胀因外感诱发，病情加重时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。

辨证论治

  一、辨证要点

  肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，初期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。

后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重

平常——偏于本虚——气（阳）虚、阴虚

早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾 肺、脾、肾、心    

后期—气虚及阳，阴阳两虚—肺、肾、心

二、医治原那么

大体原那么——依照标本虚实，别离选用祛邪扶正

标实——祛邪——①祛邪宣肺（辛温、辛凉）②降气化痰（问温化、清化）

          ③温阳利水（通阳、淡渗）④开窍、熄风、止血

本虚——扶正——补益肺、脾、肾

          益气养阴、阴阳双补

          正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳

三、证治分类

1．痰浊壅肺证

病症：

胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著—肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，肺失宣降， 咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗， 脘痞纳少，倦怠乏力， 舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

证机概要：

肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降

治法：

化痰降气，健脾益肺

代表方：

苏子降气汤合三子养亲汤加减

 加减：

外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证

      者，小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮。

      饮郁化热：

烦躁而喘，脉浮者，小青龙加石膏汤（兼清郁热）。

      痰浊夹瘀：

唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃红、赤芍、水蛭。

2．痰热郁肺证

病症：

咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多—外感风热，口渴欲饮，尿黄，便干， 舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数

证机概要：

痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司

治法：

清肺化痰，降逆平喘

代表方：

越婢加半夏汤或桑白皮汤加减

 加减：

痰鸣喘息，不得平卧者加射干、葶苈子（泻肺平喘）。

    痰热伤津，口干舌燥者加天花粉、知母、芦根。

      痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者加大黄、芒硝。

      阴伤而痰量已少者减苦味药物，加麦冬、沙参等。

3．阳虚水泛证

病症：

心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚那么一身尽肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差， 尿少，怕冷 ， 面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

证机概要：

心肾阳虚，水饮内停

治法：

温肾健脾，化饮利水

代表方：

真武汤合五苓散加减

 加减：

水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子

4．肺肾气虚证

病症：

呼吸浅短难续，声低气怯，甚那么张口抬肩，不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心悸，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代。

证机概要：

肺肾两虚，气失摄纳

治法：

补肺摄纳，降气平喘

代表方：

平喘固本汤合补肺汤

加减：

肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石

兼阴伤低热，舌红，苔少加麦冬、玉竹、生地

气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显加当归、丹参、苏木

喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射

剂：

参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用

备选方:

肺脾肾心虚—人参蛤蚧汤合八珍汤；肺肾阴虚—百合固金汤；

肺肾气阴两虚—生脉散合麦味地黄汤；肺脾气虚—补中益气汤。

西医医治

（一）急性期医治

　　一、操纵呼吸道感染。

感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需踊跃应用药物予以操纵。

目前主张联合用药。

除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。

长期应用抗生素要避免真菌感染。

一旦真菌已成为肺部感染的要紧病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌医治。

二、改善呼吸功能。

抢救呼吸衰竭应采取综合方法，包括减缓支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。

必要时实施气管切开、气管插管和机械呼吸器医治等。

3、操纵心力衰竭。

轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、操纵呼吸道感染后病症即可减轻或消失。

较重者加用利尿剂亦能较快予以操纵。

⑴利尿剂的应用除个别情形下需用强力快速作用制剂外，一样以间歇、小量交替利用缓慢制剂为妥。

除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异样可取得改善。

但利历时应注意到可引发血液浓缩，使痰液粘稠，加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱致难治性浮肿和心律失常。

因此，应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。

⑵在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，利历时剂量宜小，不然极易发生毒性反映，显现心律失常。

最好采纳作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K。

口服洋地黄类的剂量，通常采纳天天口服地高辛一次给药法。

应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能中意操纵时，可加用卡托普利25～75mg/d，分次服用。

要注意血压、中性白细胞降低和蛋白尿等副作用。

　　⑶血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，缓慢静脉滴注1次/d。

另外如硝普钠、消心痛、硝苯地平、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有必然疗效。

　　4、操纵心律失常除常规处置外，需注意医治病因，包括操纵感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平稳失调等。

病因排除后心律失常往往会自行消失。

另外，应用抗心律失常药物时还要注意幸免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以避免引发支气管痉挛。

　　五、应用肾上腺皮质激素在有效操纵感染的情形下，短时间大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救初期呼吸衰竭和心力衰竭有必然作用。

通经常使用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次，后者亦可静脉推注，病情好转后2～3天停用。

如胃肠道出血，肾上腺皮质激素的利用应十分慎重。

六、并发症的处置。

并发症如酸碱平稳失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的医治。

（二）减缓期医治是避免肺心病进展的关键。

可采纳：

　　①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。

　　②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症医治。

　　③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过时麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月为一疗程。

气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。

　　疗效标准

　　一、显效：

间咳，痰为白色泡沫粘度，易咯出，两肺偶闻罗音，肺部炎症大部份吸收（可参考体温、白细胞计数及分类、痰量、痰细胞学检查及痰细菌培育结果），心肺功能改善达二级，神志清楚，生活自理，病症、体征及实验室检查恢复到发病前情形。

　　二、好转：

阵咳、痰粘脓，不易咯出，两肺有散在罗音，肺部炎症部份吸收，心肺功能改善达一级。

神志清楚，能在床上活动。

　　3、无效：

上述各项指标无改善，或有恶化。

心理护理

（1）成立良好的护患关系，深切心理沟通。

良好的护患关系本身就具有医治意义。

多与病人交谈，了解其心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢抱病人的信任，使他们主动地配合医治和护理。

（2）对患者要高度负责，处处为其着想，各类操作果断、利索，如遇紧急情形要沉着、平复，言行上表示信心，丝毫不能流露出无益于病情的言语和表情。

　　（3）要有把病人当亲人的同情心。

依托心理增强的病人，急需取得亲人照料与医护人员的关切，但是亲人照料只能在病人心理上起必然的安慰作用，而医护人员的关切同情，却可减轻或排除痛楚。

为其欢乐而快乐，为其痛楚而忧愁，为其怀恋而追思。

　　（4）对有自持心理的病人，应增强健康教育，提高他们对疾病的熟悉，更好地发挥病人对医治的主观踊跃性。

　　（5）发觉病人角色消退或缺如时，那么耐心向病人说明慢慢增加活动量的重要性，以争取病人合作，保证他们平安与顺利康复。

发觉行为消退或角色过度时，那么恰本地向其介绍病情，鼓舞其循序渐进地活动，并讲明不活动的危害。

同时应言语亲切、态度和善，使其感到自己的活动是在护士的监护下进行的，绝对平安。