慢性肺源性心脏病中西医诊疗常规.docx

1、慢性肺源性心脏病中西医诊疗常规肺胀中西医诊疗常规概 述：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，致使肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严峻者可显现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。属于现代医学“慢性肺源性心脏病”范围。现代医学是由于肺部、胸廓或肺动脉等的疾病(要紧为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等)损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性消退，容积增大引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引发右心室肥厚、扩大，乃至发生右心衰竭的心脏病。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特

2、点。一、病因1久病及肺内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气气之出纳失常日久气阴耗伤发病基础2感受外邪肺虚久病卫外不固六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭诱使本病发作病情呈进行性加重3痰挟血瘀病久肺虚，内有郁结之痰反复感邪肺气郁闭血行无力痰瘀互结肺，滞 留于心二、病机1大体病机久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮日久不愈，反复感邪久那么肺虚，肺之主气功能失常，阻碍呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间肺气胀满，张缩无力，不能敛降肺胀。2病位要紧在肺，继那么阻碍脾、肾，后期病及于心三、诊查要点（一）、诊断依据1病史：有慢性肺系疾患连年，反复发作，一样经10-20年形成。病程：时轻时重

3、，缠绵不愈。多见于老年人。2诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、酷热、酗酒3临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀4兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚那么喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。5体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。（二）、相关检查1X线检查：轻度多无异样表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。2心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，显现肺型P波。3血气分析：低氧血症或归并高碳酸

4、血症，PaO2 ， PaCO2；肺泡动脉氧分压P（A-a）O2增大。4其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异样，血清电解质紊乱。CT可帮忙了解肺气肿的部位和严峻程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一样临床诊断医治所必需。肺功能测定：正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，6070岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。并发症肺心病引发的并发症最多见为酸碱平稳失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血和休克，第二为肝、肾功能损害及肺性脑病

5、，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。 一、肺性脑病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引发精神障碍、神经系统病症的一种综合征。但必需除外脑动脉硬化、严峻电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。是肺心病死亡的首要缘故，应踊跃防治。 二、酸碱失衡及电解质紊乱 肺心病显现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能维持体内平稳时，可发生各类不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情加倍恶化。对医治及预后皆有重要意义，应进行监测及时采取医治方法。 三、心律失常 多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过

6、速最具特点性。也可有心房扑动及心房哆嗦。少数病例由于急性严峻心肌缺氧，可显现心室哆嗦以至心跳骤停。应注意与洋地黄中毒等引发的心律失常辨别。 四、休克 肺心病休克并非多见，一旦发生，预后不良。发生缘故有：感染中毒性休克;失血性休克，多由上消化道出血引发;心原性休克，严峻心力衰竭或心律失常所致。 五、消化道出血 六、弥散性血管内凝血(DIC) （四）、病证辨别哮病、喘证：均以咳而上气、喘满为主症哮病：呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特点喘证：是多种急慢性疾病的一个病症，以呼吸气粗困难为要紧表现肺胀：是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等病症关系：肺

7、胀可隶属于喘证的范围，哮与喘病日久不愈又可进展为肺胀肺胀因外感诱发，病情加重时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。辨证论治 一、辨证要点 肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。 感邪发作时标实痰浊、瘀血，初期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重平常偏于本虚气（阳）虚、阴虚早期气虚、气阴两虚病在肺、脾、肾肺、脾、肾、心 后期气虚及阳，阴阳两虚肺、肾、心二、医治原那么大体原那么依照标本虚实，别离选用祛邪扶正标实祛邪祛邪宣肺（辛温、辛凉）降气化痰（问温化、清化） 温阳利水（通阳、淡渗）开窍、熄风、止血本虚扶正补益肺、脾、肾 益气养阴、阴阳

8、双补 正气欲脱扶正固脱、救阴回阳三、证治分类1痰浊壅肺证病症：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，肺失宣降，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。证机概要：肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降治法：化痰降气，健脾益肺代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减加减：外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证 者，小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮。 饮郁化热：烦躁而喘，脉浮者，小青龙加石膏汤（兼清郁热）。 痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃红、赤芍、水蛭。2痰热郁肺证病症：咳逆，喘息气粗

9、，胸满，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多外感风热，口渴欲饮，尿黄，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数证机概要：痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司治法：清肺化痰，降逆平喘代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减加减：痰鸣喘息，不得平卧者加射干、葶苈子（泻肺平喘）。 痰热伤津，口干舌燥者加天花粉、知母、芦根。 痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者加大黄、芒硝。 阴伤而痰量已少者减苦味药物，加麦冬、沙参等。3阳虚水泛证病症：心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚那么一身尽肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。证机概要：

10、心肾阳虚，水饮内停治法：温肾健脾，化饮利水代表方：真武汤合五苓散加减加减：水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子4肺肾气虚证病症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚那么张口抬肩，不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心悸，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代。证机概要：肺肾两虚，气失摄纳治法：补肺摄纳，降气平喘代表方：平喘固本汤合补肺汤加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石兼阴伤低热，舌红，苔少加麦冬、玉竹、生地气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显加当归、丹参、苏木喘脱危象参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射剂

11、：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用备选方:肺脾肾心虚人参蛤蚧汤合八珍汤；肺肾阴虚百合固金汤；肺肾气阴两虚生脉散合麦味地黄汤；肺脾气虚补中益气汤。西医医治（一）急性期医治 一、操纵呼吸道感染。感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需踊跃应用药物予以操纵。目前主张联合用药。除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要避免真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的要紧病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌医治。 二、改善呼吸功能。抢救呼吸衰竭应采取综合方法，包括减缓支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度 （24%35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时实施气管切开、气管插

12、管和机械呼吸器医治等。3、操纵心力衰竭。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、操纵呼吸道感染后病症即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以操纵。 利尿剂的应用除个别情形下需用强力快速作用制剂外，一样以间歇、小量交替利用缓慢制剂为妥。除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异样可取得改善。但利历时应注意到可引发血液浓缩，使痰液粘稠，加重气道阻塞； 电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱致难治性浮肿和心律失常。因此，应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速 尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。 在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，利历时剂量宜小，不然极易发生毒性反映，显

13、现心律失常。最好 采纳作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K。口服洋地黄类的剂量，通常采纳天天口服地高辛 一次给药法。应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能中意操纵时，可加用卡托普利2575mg/d，分次服用。要注 意血压、中性白细胞降低和蛋白尿等副作用。 血管扩张剂如酚妥拉明是-肾上腺素能受体阻滞剂，可用1020mg加入5%葡萄糖液250500ml中，缓慢静脉滴注1次/d。另外如硝普钠、消心痛、硝苯地平、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有必然疗效。 4、操纵心律失常除常规处置外，需注意医治病因，包括操纵感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平稳失调等。病因排除后心律失常往往会自行消失。另外，

14、应用抗心律失常药物时还要注意幸免应用心得安等肾上腺素能受体阻滞 剂，以避免引发支气管痉挛。 五、应用肾上腺皮质激素在有效操纵感染的情形下，短时间大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救初期呼吸衰竭和心力 衰竭有必然作用。通经常使用氢化考的松100300mg或地塞米松1020mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一 次，后者亦可静脉推注，病情好转后23天停用。如胃肠道出血，肾上腺皮质激素的利用应十分慎重。 六、并发症的处置。并发症如酸碱平稳失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的医治。 （二）减缓期医治是避免肺心病进展的关键。可采纳： 冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气

15、等耐寒及 康复锻炼。 镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症医治。 提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过时麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次24ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，36月为一疗 程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。 疗效标准一、显效：间咳，痰为白色泡沫粘度，易咯出，两肺偶闻罗音，肺部炎症大部份吸收（可参考体温、白细胞计数及分类、痰量、痰细胞学检查及痰细菌培育结果），心肺功能改善达二级，神志清楚，生活自理，病症、体征及实验室检查恢复到发病前情形。 二、好转：阵咳、痰粘脓，不易咯出，两肺有散在罗音

16、，肺部炎症部份吸收，心肺功能改善达一级。神志清楚，能在床上活动。 3、无效：上述各项指标无改善，或有恶化。 心理护理(1) 成立良好的护患关系，深切心理沟通。良好的护患关系本身就具有医治意义。多与病人交谈，了解其心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢抱病人的信任，使他们主动地配合医治和护理。 (2) 对患者要高度负责，处处为其着想，各类操作果断、利索，如遇紧急情形要沉着、平复，言行上表示信心，丝毫不能流露出无益于病情的言语和表情。 (3) 要有把病人当亲人的同情心。依托心理增强的病人，急需取得亲人照料与医护人员的关切，但是亲人照料只能在病人心理上起必然的安慰作用，而医护人员的关切同情，却可减轻或排除痛楚。为其欢乐而快乐，为其痛楚而忧愁，为其怀恋而追思。 (4) 对有自持心理的病人，应增强健康教育，提高他们对疾病的熟悉，更好地发挥病人对医治的主观踊跃性。 (5) 发觉病人角色消退或缺如时，那么耐心向病人说明慢慢增加活动量的重要性，以争取病人合作，保证他们平安与顺利康复。发觉行为消退或角色过度时，那么恰本地向其介绍病情，鼓舞其循序渐进地活动，并讲明不活动的危害。同时应言语亲切、态度和善，使其感到自己的活动是在护士的监护下进行的，绝对平安。