竣工验收申请表.docx
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工程竣工验收申请表
工程名称
安庆市移动第二生产楼地下室维修
工程地址
安庆市移动第二生产楼
建设单位
中国移动通讯集团安徽有限公司安庆分公司
结构类型/层数
勘察单位
建设面积
设计单位
开工日期
2011.8.8
监理单位
完工日期
2011.8.13
施工单位
安庆市欣华建筑安装工程有限公司
合同日期
竣工条件具备情况
项目内容
施工单位自检情况
完成工程设计和合同约定的情况
符合要求
技术档案和施工管理资料
资料齐全
主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料
合格
施工安全评价书
合格
工程款支付情况
完工审计后付总工程款的95%，其余5%作为质保金，质保期满后15天内付清
工程质量保修书
监督站责令整改问题的执行情况
无
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。
项目经理：
企业技术负责人：
（施工单位盖章）
法定代表人：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师签名：
年月日
分部工程质量评定表
工程名称：
施工单位：
序号
分项工程名称
项数
其中优良项数
备注
1
2
3
4
5
6
7
……
合计
优良率%
自
评
等
级
项目负责人：
技术负责人：
年月日
评
定
等
级
总监理工程师：
年月日
广东省建设厅制
附表三
质量保证资料检查表
（房屋建筑部分）
工程
名称
土建施工单位
建筑设备施工单位
项目
序
号
资料文件名称
份
数
检查情况
施工
自查
监理
审查
建
筑
工
程
1
图纸会审、变更设计洽商记录
2
工程定位、放线记录
3
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告
4
施工试验（含监督抽检）报告
5
隐蔽工程检查验收记录
6
预制构件、预拌混凝土质量证明书
7
地基验槽记录
8
桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件
9
幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构胶试验、相容性试验）
10
地基、基础、主体结构检测文件
11
分项、分部工程验收记录
12
单位工程质量验收记录
13
工程质量事故及事故调查处理文件
14
新材料、新工艺施工记录
15
竣工图
采暧卫生燃气工程
16
图纸会审、变更设计及洽商记录
17
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
18
管道、设备强度试验、严密性试验记录
19
隐蔽工程检查验收记录
20
系统清洗、灌水、通水试验记录
21
分项、分部工程验收记录
22
竣工图
续附表三
项目
序
号
资料文件名称
份
数
检查情况
施工
自查
监理
审查
电气安装工程
23
图纸会审、变更设计洽商记录
24
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
25
设备调试记录
26
绝缘及防雷接地电阻测试记录
27
隐蔽工程检查验收记录
28
分项、分部工程验收记录
29
竣工图
通风与空调工程
30
图纸会审、变更设计洽商记录
31
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
32
管道试验及设备调试检测记录
33
隐蔽工程检查验收记录
34
分项、分部工程验收记录
35
竣工图
电梯工程
36
图纸会审、变更设计洽商记录
37
单台用册
38
分部用册
39
电梯检测报告
40
电梯准用证
41
竣工图
检查结果：
施工单位（盖章）
负责人：
年月日
审查结果：
监理单位（盖章）
总监理工程师：
年月日
广东省建设厅制
附表四
单位工程观感质量评定表
工程名称：
监理单位：
序号
项目名称
标准分
评定等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
1
建
筑
工
程
室外墙面
10
2
室外大角
2
3
外墙面横竖线
3
4
散水、台阶、明沟
2
5
滴水槽（线）
1
6
变形缝、水落管
2
7
层面坡向
2
8
层面防水层
3
9
层面细部
3
10
层面保护层
1
11
室内顶棚
4（5）
12
室内墙面
10
13
地面与楼面
10
14
楼梯、踏步
2
15
厕浴、阳台泛水
2
16
抽气、垃圾道
2
17
细木、护栏
2（4）
18
门安装
4
19
窗安装
4
20
玻璃
2
21
油漆
4（6）
22
室内给排水
管道坡度、接口、
支架、管件
3
23
卫生器具、支架、
阀门、配件
3
24
检查口、扫除口、
地漏
2
续附表四
序号
项目名称
标准
分
评定等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
25
室内采暧
管道坡度、接口、
支架、弯管
3
26
散热器及支架
2
27
伸缩器、膨胀水箱
2
28
室内煤气
管道坡度、接口、
支架
2
29
煤气管与其他管距离
1
30
煤气表、阀门
1
31
室内电气安装
线路敷设
2
32
配电箱（盘、板）
2
33
照明器具
2
34
开关、插座
2
35
防雷、动力
2
36
通
风
风管、支架
2
37
风口、风阀、罩
2
38
风机
1
39
空
调
风管、支架
2
40
风口、风阀
2
41
空气处理室、机组
1
42
电
梯
运行、平层、开关
门
3
43
层门、信号系统
1
44
机房
1
合计
应得分，实得分，得分率%
检查人员
（签名）
总监理工程师（签名）：
年月日
广东省建设厅制
附表五
单位工程质量综合评定表
工程名称：
施工单位：
开工日期：
年月日
建设面积：
结构类型：
竣工日期：
年月日
广东省建设厅制
项次
项目
自评情况
评定情况
1
分部工程
质量评定
总汇
共分部，
其中优良分部，
优良率%，
主体分部质量等级
装饰分部质量等级
安装主要分部质量等级
2
质量保证资料
评定
其检查项，其中符合要求项，经鉴定符合项
3
观感质量
评定
应得分
实得分
得分率%
4
企业自评等级：
企业经理：
企业技术负责人：
（公章）
年月日
监理公司评定等级：
总监理工程师：
年月日
附表六
工程竣工验收条件审核表
（建筑工程）
工程名称
工程地址
建设单位
层/栋
建筑面积
勘察单位
土建工程
施工单位
设计单位
设备安装
施工单位
监理单位
计划验收
日期
年月日
竣工条件审核情况
序号
内容
审核结果
1
完成工程设计和合同约定的各项内容
2
施工单位工程竣工报告
3
监理单位工程质量评估报告
4
勘察、设计文件质量检查报告
5
完整的技术档案和施工管理资料
6
工程使用的主要建材、构配件和设备的进场试验报告
7
建设单位是否已按合同约定支付工程款
8
施工单位签署的《工程质量保修书》
9
规划验收认可文件
10
公安消防验收准许使用文件
11
环保验收认可文件
12
电梯准用证及分部验收文件
13
燃气工程验收证明文件
14
安全监督站出具的《建设工程施工安全评价书》
15
建设行政主管部门及工程监督机构责令整改的问题是否已全部整改完毕
土建监督员签字：
年月日
设备监督员签字：
年月日
监督工程师签字：
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