中华民国心脏学会 年度专题研究计画申请书.docx
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中华民国心脏学会年度专题研究计画申请书
中華民國心臟學會年度專題研究計畫申請書
一、基本資料申請編號
申請機構
申請科系所
本計畫主持人姓名
職稱
身份證號碼
心臟專科醫師起始日期
民國年月
心臟專科醫師證書字號
（）中心專醫字號
本計畫
中文
名稱
英文
執行期限
全程計畫:
自民國年月日起至民國年月日止
本年度計畫:
自民國年月日起至民國年月日
研究性質
計畫連絡人
姓名:
電話:
（公）（宅）
連絡人通訊地址
e-mail
傳真號碼
研究計畫經費
第一年
第二年
第三年
人事費
研究設備費
其他研究有關費用
總計
備註
服務單位主管簽章:
_____________________
日期:
__________________
指導者簽章:
_____________________
日期:
__________________
執行者簽章:
______________________
日期:
_________________
二、主要研究人力：
分為指導者、執行者及助理執行者等類別。
一年期以上之計畫，請分年列述（如欄位不足，請自行加印填寫）
類別
姓名
工作月數
在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
指導者、執行者及助理執行者近三年內曾參與之專題研究計畫。
姓名
計畫名稱
計畫內擔任工作
起迄年月
補助機構
（本會補助者請註明編號）
表八
共2頁第1頁
三、計畫中文摘要：
請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。
關鍵詞:
表二
共1頁第1頁
四、計畫英文摘要：
請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。
Keywords:
表三
共1頁第1頁
五、研究計畫之背景及目的：
本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要參考文獻。
表四
共2頁第2頁
六、研究方法及進行步驟：
1.請細述本計畫採用之研究方法與原因。
2.一年期以上之計畫,請分年列述。
3.預計可能遭遇之困難及解決途徑。
表五
共2頁第2頁
七、預期完成之工作項目及具體成果：
1.請列述執行期限內預期完成之工作項目。
2.對於學術理論、經濟建設及其他應用方面預期之貢獻。
3.一年期以上之計畫，請分年列述。
4.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。
表六
共1頁第1頁
八、預定進度甘梯圖（GanttChart）：
1.請列述執行期內預期完成之工作項目。
2.對於學術理論、經濟建設及其他應用方面預期之貢獻。
3.預定進度累計百分比：
係為配合追蹤考核作業所需，請視工作性質就以下因素
擇一估計訂定：
（1）工作天數，
（2）經費之分配，（3）工作之比重，（4）擬達成
目標之具體數字。
4.一年期以上之計畫，請分年列表。
月次
工作項目
第1
月
第
2
月
第
3
月
第
4
月
第
5
月
第
6
月
第
7
月
第
8
月
第
9
月
第10
月
第11月
第12月
備註
預定進度累計百分比
表七
共1頁第1頁
九、研究設備項目：
1.凡執行本計畫所需用之儀器設備、圖書設備、資訊軟硬體或其他設備等，均應列入
2.設備名稱欄內請填寫儀器名稱、資訊軟硬體名稱或書籍雜誌期刊名稱
3.說明欄內請填寫儀器設備或資訊軟硬體之規格、廠牌及用途，若為圖書設備，則於說明欄內填寫作者姓名、出版者及出版日期
4.來源欄內請說明該項設備自有或借用或須購買
5.購置設備單價在新台幣十萬元以上者，需檢附報價單
6.如係從國外購置之設備，請自行將單價換算為台幣，並於備註欄註明匯率
7.若各項購置之設備有單位配合款，請與備註欄分別說明
8.一年其以上之計畫，請分年列述
設備名稱
說明
來源
數量
單價
臺幣（元）
小計
臺幣（元）
備註
共計
表十一
共1頁第1頁
十、其他研究設備項目：
凡與本研究計畫之執行直接有關而不屬於前兩項科目範圍之費用如消耗性器材及藥品費、電腦使用費、問卷調查費、郵電費、國內差旅費、印刷費、資料檢索費等均可填入本表內
1.說明欄可就該項目之規格、用途等相關資料填寫
2.如係國外購置者，請自行換算為台幣，並於備註欄註明匯率
3.單價總價在新台幣十萬元以上者，需檢附報價單
4.若各單位配合款，請與備註欄說明
5.一年其以上之計畫，請分年列述
設備名稱
說明
來源
數量
單價
臺幣（元）
小計
臺幣（元）
備註
共計
表十二
共1頁第1頁
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