中华民国心脏学会 年度专题研究计画申请书.docx

1、中华民国心脏学会 年度专题研究计画申请书中華民國心臟學會 年度專題研究計畫申請書一、基本資料 申請編號申 請 機 構申 請 科 系 所本計畫主持人姓名職稱身份證號碼心臟專科醫師起始日期 民國 年 月心臟專科醫師證書字號 ( ) 中心專醫字 號本 計 畫中 文名 稱英 文執 行 期 限全程計畫: 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 止本年度計畫: 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 研究性質計畫連絡人姓名: 電話:(公) (宅)連絡人通訊地址e-mail傳真號碼研究計畫經費第 一 年第 二 年第 三 年人事費研究設備費其他研究有關費用總計備註服務單位主管簽章:_日期:_指導者簽章:_日期

2、:_執行者簽章:_日期:_ _ 二、主要研究人力： 分為指導者、執行者及助理執行者等類別。 一年期以上之計畫，請分年列述(如欄位不足，請自行加印填寫)類 別姓 名工作月數在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍指導者、執行者及助理執行者近三年內曾參與之專題研究計畫。姓 名 計 畫 名 稱計畫內擔任工作起迄年月補 助 機 構（本會補助者請註明編號）表八共 2 頁 第 1 頁三、計畫中文摘要：請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。關 鍵 詞: 表二共 1 頁 第 1 頁四、計畫英文摘要：請於五百字內就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。Keywords: 表三共

3、 1 頁 第 1 頁五、研究計畫之背景及目的：本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要參考文獻。表四共 2 頁 第 2 頁六、研究方法及進行步驟：1. 請細述本計畫採用之研究方法與原因。2. 一年期以上之計畫,請分年列述。3.預計可能遭遇之困難及解決途徑。表五共 2 頁 第 2 頁七、預期完成之工作項目及具體成果：1.請列述執行期限內預期完成之工作項目。2.對於學術理論、經濟建設及其他應用方面預期之貢獻。3.一年期以上之計畫，請分年列述。4.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。表六共 1 頁 第 1 頁八、預定進度甘梯圖（Gantt Chart）：1.請列述執行

4、期內預期完成之工作項目。2.對於學術理論、經濟建設及其他應用方面預期之貢獻。3 .預定進度累計百分比：係為配合追蹤考核作業所需，請視工作性質就以下因素 擇一估計訂定：(1)工作天數，(2)經費之分配， (3)工作之比重， (4)擬達成 目標之具體數字。 4 .一年期以上之計畫，請分年列表。 月 次工作項目第 1 月 第2 月第 3 月 第4 月 第5 月 第6 月 第7 月 第8 月第9 月 第10月 第11 月 第12 月備 註預定進度累計百分比表七共 1 頁 第 1 頁九、研究設備項目：1. 凡執行本計畫所需用之儀器設備、圖書設備、資訊軟硬體或其他設備等，均應列入2. 設備名稱欄內請填寫儀

5、器名稱、資訊軟硬體名稱或書籍雜誌期刊名稱3. 說明欄內請填寫儀器設備或資訊軟硬體之規格、廠牌及用途，若為圖書設備，則於說明欄內填寫作者姓名、出版者及出版日期4. 來源欄內請說明該項設備自有或借用或須購買5. 購置設備單價在新台幣十萬元以上者，需檢附報價單6. 如係從國外購置之設備，請自行將單價換算為台幣，並於備註欄註明匯率7. 若各項購置之設備有單位配合款，請與備註欄分別說明8. 一年其以上之計畫，請分年列述設備名稱說明來源數量單價臺幣(元)小計臺幣(元)備註共 計表十一共 1 頁 第 1 頁十、其他研究設備項目：凡與本研究計畫之執行直接有關而不屬於前兩項科目範圍之費用如消耗性器材及藥品費、電腦使用費、問卷調查費、郵電費、國內差旅費、印刷費、資料檢索費等均可填入本表內1. 說明欄可就該項目之規格、用途等相關資料填寫2. 如係國外購置者，請自行換算為台幣，並於備註欄註明匯率3. 單價總價在新台幣十萬元以上者，需檢附報價單4. 若各單位配合款，請與備註欄說明5. 一年其以上之計畫，請分年列述設備名稱說明來源數量單價臺幣(元)小計臺幣(元)備註共 計表十二共 1 頁 第 1 頁