疾病危险因素干预和个性化指导制度.docx

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疾病危险因素干预和个性化指导制度

疾病危险因素的干预和个性化指导制度

慢性病的干預與管理需要疾控機構、基層醫療衛生機構、醫院和專業防治機構的密切協作，需要衛生系統外其他部門或單位的支持，需要社會和民眾的積極參與。

干預工作要面向三類人群：

一般人群、高風險人群和患病人群；重點關注三個環節：

危險因素控制、早診早治和規范化管理；注重運用三個手段：

健康促進、健康管理和疾病管理。

圍繞心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等重點慢性病，積極開展社區防治和健康教育，重視高風險人群管理，控制社會和個人危險因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負擔。

根據我國慢性病及其危險因素流行特征，結合世界衛生組織《煙草控制框架公約》、《飲食、身體活動與健康全球戰略》等戰略目標，現階段慢性病危險因素干預與管理重點包括：

煙草使用、不合理膳食、身體活動不足三種行為危險因素；超重/肥胖、血壓升高、血糖升高和血脂異常四種指標異常。

慢性病綜合防治示范區及其他有條件的地區，在有效開展上述工作基礎上，可擴大慢性病干預與管理的范圍。

一、危險因素控制

（一）目標。

通過政策倡導、環境建設、技術支持、健康教育和健康促進活動的開展，營造健康生活方式支持環境，促進全民健康生活方式培養，降低人群慢性病危險因素水平，預防慢性病的發生和發展。

（二）內容和方法。

1.健康生活方式行動。

根據《衛生部辦公廳關于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動。

（1）政府倡導與推動。

充分發揮領導示范和政府相關部門的作用，積極推進各類活動開展，促進有利于全民健康生活方式行動的政策、策略和措施的出臺。

（2）創造支持環境。

營造有利于健康的生活環境和工作環境。

參考《全民健康生活方式行動示范創建工作指導方案（試行）》（衛辦疾控函〔2009〕825號），積極開展健康生活方式示范社區、單位、食堂/餐廳等示范創建活動。

鼓勵相關企業和團體參與健康生活方式行動，形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環境和氛圍。

（3）普及健康知識。

根據不同人群特點，充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網絡等群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關知識。

積極動員社區、工作單位和學校等開展健康教育行動。

（4）開發和推廣適宜技術。

開發和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區、學校、單位和公共場所開展控煙、合理膳食和適當運動等健康生活方式活動；相關部門積極為個人、家庭和集體人群提供咨詢和有關技術服務。

2.煙草控制。

（1）加強政策倡導，促進出臺室內公共場所和工作場所禁止吸煙法律、法規和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。

（2）采取多種手段，開展系統的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會敬煙送煙的陋習，提高人群煙草危害知識水平。

（3）開展吸煙人群戒煙指導和干預，重點加強醫生培訓，促進醫生對病人的戒煙教育。

（4）指導醫院、學校、政府機關、公共場所、社區、家庭創建無煙環境。

（5）加強對青少年、婦女、公務員、醫務人員等重點人群的健康教育和管理，重點預防青少年吸第一支煙、醫務人員和婦女吸煙。

3.合理膳食。

（1）制訂和落實合理膳食的支持性政策。

落實《營養改善工作管理辦法》和《食品營養標簽管理規范》，促進學生營養午餐、餐飲業健康膳食宣傳等相關制度的制訂和實施。

（2）建設有利于合理膳食的支持環境。

引導食品生產企業開發和生產低鹽、低脂食品；餐飲行業研制健康食譜；專業技術部門開發合理膳食的支持工具和技術，并進行推廣。

（3）開展合理膳食有關的健康教育和健康促進活動。

推廣和普及《中國居民膳食指南》（2007版），多途徑宣傳合理膳食的知識和技能，推廣合理膳食支持工具。

針對不同人群，如慢性病高風險人群和患者開展合理膳食指導。

4.身體活動促進。

（1）政策倡導與支持性環境建設。

宣傳和推進《全民健身條例》；建設居民方便、可及和安全的健身設施環境；出臺鼓勵步行或騎車出行的交通政策、單位職工參加身體活動和鍛煉的政策（如工間操制度）；培養健身指導員以指導公眾健身。

（2）開展身體活動健康教育活動。

編制并多途徑宣傳和普及身體活動關鍵信息。

（3）開展身體活動健康促進活動。

在單位、學校、社區等不同場所，開展形式多樣、參與性強的大眾健身活動。

（三）任務。

1.疾控機構。

（1）制訂健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進的工作計劃和實施方案，并指導實施和總結。

（2）組織實施相關政策宣傳、倡導、提案、議案和媒體深度報道。

（3）確定健康教育核心信息，設計并推廣宣傳資料，組織開展轄區內大型健康教育和健康促進活動。

（4）編制相關技術文件，開發推廣健康促進適宜工具和技術。

（5）指導健康生活方式示范創建工作，不斷擴大示范社區、示范單位、示范食堂、示范餐廳等的覆蓋范圍。

（6）組織實施試點或典型研究，總結推廣成熟技術和經驗。

（7）對相關部門、下級疾控機構、基層醫療衛生機構進行技術培訓、業務指導和考核評價。

2.基層醫療衛生機構。

（1）制訂轄區內健康教育和健康促進工作計劃、實施方案，并組織實施。

（2）配備專人負責轄區內健康教育和健康促進工作。

（3）參與轄區健康生活方式示范社區、示范單位和示范餐廳/食堂等的創建工作。

（4）參與轄區健康促進工作的考核與評價，完成轄區工作自我總結與評價。

3.醫院。

（1）協助當地衛生行政部門和疾控機構制訂健康教育和促進規劃和計劃。

（2）參與健康教育核心信息、技術規范和支持工具的制訂和開發。

（3）以各種形式開展院內健康生活方式知識宣傳，并在門診常規開展針對個體的健康生活方式指導。

（4）在健康生活方式、高血壓、糖尿病等健康宣傳主題日，組織開展宣傳活動。

（5）創建無煙醫院、健康生活方式示范醫院等。

（6）協助開展轄區基層醫療衛生機構的業務培訓和指導。

（四）流程和步驟。

1.根據當地慢性病防治規劃，因地制宜，制訂慢性病危險因素控制工作計劃和實施方案。

2.獲取可能的政策、技術、人力和經費支持。

3.按計劃實施健康生活方式行動、煙草控制、合理膳食、身體活動促進等活動。

4.督導、評價和總結健康教育和健康促進工作。

（五）質量控制。

1.依據工作計劃、實施方案明確的質量控制要求，制訂質量控制實施細則。

2.明確質量控制的具體負責人、內容、關鍵控制點、基本要求、獎懲辦法。

3.質控貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結、效果評估等全過程各環節。

二、高風險人群的早期發現與管理

（一）目標。

積極發現慢性病高風險人群，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發生。

（二）內容和方法。

1.高風險個體發現。

（1）創造方便發現慢性病高風險人群的條件和政策環境，宣傳高風險人群早期發現的重要性和方法，鼓勵在家庭、社區、單位、公共場所提供便利條件，發現高風險人群。

（2）醫療衛生機構可通過日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區居民的定期體檢、從業人員體檢、大型人群研究項目等途徑發現高風險人群。

（3）慢性病高風險人群特征。

慢性病高風險人群為具有以下特征之一者：

①血壓水平為130-139/85-89mmHg；

②現在吸煙者；

③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

2.高風險人群的健康管理。

為防止或延緩高風險人群發展為慢性病患者，高風險人群需要加強健康管理，定期監測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進行藥物預防。

針對具有任何1項高風險人群特征者，可以通過公眾群體的健康管理（可參考“危險因素控制”相關內容），促進其對自身進行動態監測和生活方式自我調整；針對具有3項及以上高風險人群特征者，應當納入個體健康管理范圍。

（1）動態監測危險因素指標變化。

對于血壓在130-139/85-89mmHg之間者，每半年測量血壓一次；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，每季度測量體重及腰圍一次；空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L，每年測血糖一次；血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L，每年測量一次。

醫療衛生機構通過健康教育等方式指導具有任何1項高風險人群特征者按照上述要求主動監測自身指標變化情況。

對具有3項及以上高風險人群特征者，基層醫療衛生機構應當將其納入管理，定期隨訪其指標變化情況。

此外，對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。

對伴有多種危險因素和同時伴有其他慢性病的患者，監測頻率還需加強。

（2）生活方式自我調整和強化干預。

對具有任何1項高風險人群特征者通過健康教育，促進其對自身的生活方式進行自我調整。

對具有3項及以上高風險人群特征者，基層醫療衛生機構應當對其開展強化干預。

干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。

強化生活方式干預需要堅持以下原則：

①強度適中，循序漸進：

需針對個體情況，醫患共商，確定干預可能達到的階段性目標。

②長期堅持，形成習慣：

長期堅持良好的生活方式，逐步形成習慣，才能取得良好的效果。

③親友互助，強化習慣：

強化干預需要家人和朋友的配合。

首先，親友的配合為實現戒煙、合理膳食等行為提供支持；其次，親友的支持有助于增進感情，使家庭和睦社會和諧；第三，高風險個體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習慣，共同培養健康生活方式有助于親友的健康。

④同伴共勉，提高信心和技能：

發揮同伴教育的作用，充分運用“自我管理”技能。

如參加“興趣俱樂部”等，有助于同伴間交流經驗，增強信心，長期堅持，降低成本。

強化生活方式干預需遵循以下步驟：

①確定個體存在的危險因素和所處水平，了解其知識、態度和行為改變狀況。

②分析控制各種危險因素對預防慢性病作用的大小，提出循證醫學建議。

③結合實際情況，綜合考慮各種危險因素控制的難度和可行性，制訂危險因素控制優先順序、階段目標和干預計劃。

④創造方便的危險因素監測、咨詢和隨訪管理的支持性環境；鼓勵高風險個體爭取親友、同事的配合，積極參與有關活動組織。

⑤結合經常性的監測與評價，適時調整干預策略和措施。

（3）控制其他并存的疾病或危險。

高風險個體在監測危險因素、生活方式自我調整和強化干預（包括控煙）的同時，尚需加強對體重、血糖和血脂等指標的控制。

吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關系密切，還與口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宮頸癌有關聯。

血糖與腫瘤有關，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤的風險。

腰圍與結直腸癌、胰腺癌、絕經期的乳腺癌、子宮內膜癌、腎癌有關聯。

（三）任務。

1.疾控機構。

（1）以循證醫學為基礎，組織確定各類慢性病高風險人群發現的執行標準和工作策略。

（2）開發并推廣高風險人群發現、健康教育和強化生活方式干預適宜技術。

（3）組織轄區醫院和基層醫療衛生機構制訂高風險人群發現、管理工作方案和技術文件，并指導實施。

（4）開展群體水平高風險人群的健康教育。

（5）定期對工作質量和效果進行考核評價。

2.基層醫療衛生機構。

（1）依據上級的方案，參與制訂轄區高風險人群干預和管理工作計劃。

（2）為居民提供方便的危險因素監測環境和設備條件。

（3）多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因素監測方法和高風險及患病狀態的判斷標準，鼓勵自我監測危險因素水平。

（4）通過各種途徑發現慢性病高風險人群，做好建檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干預。

（5）對轄區慢性病高風險人群的干預和管理工作進行評估。

3.醫院。

（1）為制訂高風險人群判定標準、發現和管理技術方案提供技術支持。

（2）通過培訓和指導，協助轄區基層醫療衛生機構高風險人群的發現和管理。

（3）多種途徑向就診者宣傳高風險個體發現的意義和方法。

（4）在醫院的診療服務中，積極發現高風險個體并提供健康生活方式指導。

（四）流程和步驟。

1.參照上級標準，結合轄區具體情況，制訂慢性病高風險人群的執行標準，高風險人群發現、健康教育和強化生活方式干預工作計劃和實施方案。

2.倡導高風險人群發現支持政策，開發支持技術，爭取人、財、物力支持。

3.按計劃實施高風險人群的發現、干預和管理。

4.對工作進行督導和評價，總結和匯報工作經驗和效果。

（五）質量控制。

1.結合工作計劃、實施方案和本地工作實際，制訂具體質量控制實施細則。

2.明確質量控制的具體負責人、內容流程、關鍵點、基本要求、獎懲辦法。

3.質量控制應當遵照循證原則貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結和評估等各環節。

三、高血壓和糖尿病患者的早期發現與管理

（一）目標。

早期發現和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療率和控制率，減少或延緩心血管病事件等嚴重并發癥的發生。

（二）內容和方法。

1.患者篩查。

根據診斷標準，利用以下各種途徑篩查和早期診斷高血壓和糖尿病患者。

（1）有計劃地測量轄區成年人的血壓和血糖。

（2）在日常診療過程中檢測發現血壓和血糖異常升高者。

（3）在各種公共活動場所，如老年活動站、單位醫務室、居委會等測量血壓；通過各類從業人員體檢、健康體檢、建立健康檔案、進行基線調查等機會篩查血壓和血糖。

（4）在各種公共場所安放半自動或全自動電子血壓計，方便公眾自測血壓。

2.患者的健康教育。

通過各種方式開展針對高血壓和糖尿病患者的健康教育，指導養成健康的生活方式，掌握血壓和血糖的監測方法，提高患者的遵醫行為。

3.患者的管理。

被檢出的高血壓和糖尿病患者，納入規范化管理，有效控制血壓和血糖，預防和減少并發癥的發生。

提倡高血壓和糖尿病患者自我管理。

爭取村（居）委會支持，由專業人員指導，組織患者建立自我管理小組，學習健康知識和防治技能，交流經驗，提高自我管理效能，改變危險行為，促進管理效果。

（三）任務。

1.疾控機構及專業防治機構。

（1）聯合基層醫療衛生機構和醫院制訂慢性病患者規范化管理信息標準、慢性病早期發現和規范化管理工作規范；編制慢性病患者生活方式干預和自我管理宣傳資料；制訂有關工作考核評估標準。

（2）對醫院和基層醫療衛生機構開展相關業務指導。

（3）組織實施或參與轄區慢性病患者早期發現、規范化管理和信息管理、慢性病基本公共衛生服務項目考核評估，完成評估報告。

2.基層醫療衛生機構。

（1）制訂轄區慢性病患者篩查和管理計劃，積極發現慢性病患者，建立健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者健康管理服務規范》、《2型糖尿病患者健康管理服務規范》要求，實施規范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。

（2）開展轄區健康教育與健康促進活動，提高慢性病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識和技能。

（3）為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發現提供血壓、體重、血脂、血糖等指標監測的有利環境和條件。

（4）促進“病友俱樂部”等活動小組的建立，為患者康復提供交流和共同參與的平臺，并派出專門人員定期進行指導。

（5）充分利用門診、家庭訪視等機會對慢性病患者進行個體化危險評估和生活方式指導。

（6）按要求收集、管理和上報慢性病患者發現和隨訪管理信息。

（7）做好轄區居民慢性病及其所致并發癥和殘疾的康復工作。

（8）對有關工作進行自我評估。

3.醫院。

（1）以多種形式開展慢性病防治知識宣傳，有效傳播慢性病防治知識。

（2）實施35歲以上患者首診測血壓制度，利用各種診療機會發現高血壓和糖尿病患者，并協助納入屬地管理。

（3）建立健全雙向轉診制度，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供規范化診療服務。

（4）指導基層開展高血壓、糖尿病防治服務，提高基層人員技術水平。

（四）流程和步驟。

1.制訂高血壓、糖尿病等慢性病早期發現和管理工作計劃。

2.廣泛宣傳高血壓、糖尿病早期發現和規范管理的方法和意義。

3.營造高血壓、糖尿病早期發現和規范化管理的支持環境。

4.有計劃地開展早期發現和管理工作。

5.落實標準化信息收集、管理和上報工作。

6.實施相關工作的督導、評估和總結。

（五）質量控制。

1.依據工作計劃、實施方案，結合本地工作實際，制訂具體的過程質量控制實施細則。

2.明確質量控制的具體負責人、內容流程、關鍵點、基本要求，獎懲辦法。

3.質量控制應當貫穿計劃制訂、組織建設、活動開展、工作總結和評估等全過程各環節。

四、重點癌症的早診早治

（一）目標。

以早診早治工作為載體，提高主要癌癥的早期診斷率、早期治療率、五年生存率，降低死亡率；提高技術隊伍水平，加強基層能力建設；建立合理、可行的費用分擔機制，保證絕大部分患者得到及時治療；逐步全面開展癌癥的綜合防治工作。

（二）內容和方法。

1.確定優先開展早診早治的癌癥。

依據危害嚴重、篩查成本低、技術成熟、人群受益面廣的原則，確定優先開展早診早治的病種：

如食管癌/賁門癌、大腸癌、乳腺癌、子宮頸癌、胃癌、肝癌和鼻咽癌等。

2.制訂早診早治工作計劃和實施方案。

各地衛生行政部門應當根據當地癌癥流行特點，組織制訂適合本地情況的早診早治工作計劃和具體實施方案。

科學確定開展早診早治工作的癌癥種類、人群范圍、技術指導及工作承擔單位，建立健全包括流行病學、臨床檢查及組織病理診斷等多學科協作的早診早治技術隊伍。

3.規范早診早治工作。

根據國家相關癌癥診療規范，結合本地區衛生資源狀況，統一轄區內醫療衛生機構癌癥早診早治工作流程，統一培訓醫療衛生人員，落實癌癥規范化診療，切實保證癌癥患者有效早診早治，提高治療效果、生存質量。

（三）任務。

1.疾控機構及專業防治機構。

（1）依據國家相關規劃、計劃及方案，制訂轄區癌癥篩查及早診早治技術方案，發展和推廣重點癌癥早診早治的適宜技術。

（2）組織發動早診早治工作，開展流行病學調查，收集篩查對象信息，建立癌癥綜合防治示范區，逐步推動癌癥綜合防治工作。

（3）開展癌癥健康知識普及工作，提高人民群眾對癌癥防治知識的知曉程度及在癌癥防治工作中的主動參與意識。

（4）承擔對開展癌癥篩查和早診早治工作的各級各類機構的技術指導和相關人員培訓。

（5）組織和參與早診早治工作質量和效果的評估考核。

2.基層醫療衛生機構。

（1）做好健康教育，動員轄區居民參與癌癥篩查工作，協助上級醫院開展癌癥篩查工作。

（2）在上級醫院指導下，參與部分癌癥的篩查和早診早治工作。

3.醫院。

（1）執行癌癥篩查及早診早治技術方案，按照分地區、分階段、有計劃、有重點的原則逐步開展癌癥篩查和早診早治工作。

（2）指導基層醫療衛生機構開展癌癥篩查和早診早治，培養基層醫療衛生機構技術隊伍。

（四）流程和步驟。

1.制訂篩查技術路線。

2.確定篩查對象范圍。

3.明確參與機構職責和任務。

4.時間進度安排。

5.早診早治的保障措施。

6.參與早診早治人員的技能培訓。

7.確定質量控制措施與評價指標。

（五）質量控制。

1.廣泛開展健康教育和宣傳動員，提高群眾的參與程度和依從性。

2.認真開展人員培訓，提高技術水平，提高早診率。

3.政策保障措施到位，提高治療率。