实验室资质认定申请书.docx
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实验室资质认定申请书
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）：
北京市质量技术检测中心
主管部门名称（盖章）：
北京市质量技术研究院
申 请 日 期：
2007年04月16日
北京市质量技术监督局编制
填 表 须 知
1.本《申请书》应按北京市质量技术监督局颁布的《产品质量检验机构计量认证工作规则》要求认真填写，用A4纸打印，加盖公章后，到市质监局办事大厅申报。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码第页共页。
3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业、行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选项目在“□”内打“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人签名有效；非法人实验室须经被授权人签名有效。
6.本《申请书》亦适用扩项和复评审等申请。
1、实验室概况
1.1实验室名称：
北京市质量技术检测中心
地址：
北京市朝阳区育慧南路3号
邮编：
100029 传真：
84623047E-mail：
jljd@
负责人：
黄勇职务：
总经理电话：
64623047手机：
133********9
联系人：
李咏职务：
技术负责人电话：
8461177手机：
130********9
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
北京市质量技术研究院
地址：
北京市朝阳区育慧南路3号
邮编：
100029 传真：
84634201 E-mail：
jljd@
负责人：
郭勇职务：
主任电话：
84644240
1.4实验室设施特点（可多选）：
固定■；临时□；可移动□；多场所□
1.5实验室类别：
1.5.1实验室法律地位
法人■；非法人□
1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质：
社团□；事业■；企业□；其他□
2.申请类型及证书状况：
2.1申请类型：
计量认证□；计量认证+授权□；计量认证+验收■
2.2评审类型（可多选）：
首次□；扩项□；复评审■；变更□；其他□
2.3获取证书情况：
计量认证证书编号：
2004010678Z证书有效截止日：
2007年05月18日
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
2004011678Z证书有效截止日：
2007年05月18日
3.申请资质认定的专业类别（选择本次申请所涉及的全部专业领域，可多选）：
A-机械汽车□；B-化工□；C-轻纺商贸□；D-电力□；E-有色冶金□；F-水利海洋供排水□；G-国土资源□；H-信息产业□；J-石油□；K-科研教育□；L-安全生产□；M-建材■；N-铁道□；P-交通□；Q-食品、微生物□；R-建设工程及室内空气□；S-卫生医药□；T-煤炭□；U-环保□；V-农牧鱼林□；W-国防科工□；X-公安□；Y-计量校准□；Z-质检系统及其他■
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：
50名
高级专业技术职称5名，占10％；中级专业技术职称20名，占40％；
初级专业技术职称15名，占30％；其他10名，占20%。
4.2实验室资产情况
固定资产原值：
200万元
仪器设备总数：
50台（套）
产权状况：
自有■100%；租用□%；合资□%
4.3实验室总面积：
1000（m2）
检测室面积：
300（m2）恒温室面：
200（m2）户外检验场地面积：
500（m2）
产权状况：
自有■100%；租用□%；
4.4.多场所名称/地点（适用时须注明是否独立开展检测业务并对外出具检测报告）：
5.附表：
附表１：
申请资质认定检测能力表。
附表２.1：
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的其它材料：
6.1典型实验报告（每类检测项目各提供1份） ■
6.2管理手册（1份）■
6.3程序文件及程序文件目录（1套）■
6.4其它证明文件（首次和复查申请时应提交以下全部材料，其他情况提供有关材料）：
6.4.1.法人实验室：
法人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本以及组织机构代码证书副本的原件、复印件；■
6.4.2.非法人实验室：
a、所属法人单位的有效证照复印件1份，b、法人签字的书面公正性声明，c、法人签字的书面委托授权书，d、法人签字的最高管理者任命书；□
依法授权的产品质量检验机构还须提交有效的北京市质量技术监督局批准建站的文件原件及复印件（适用时）；□
6.4.3.固定场所自有产权证明或有效的租赁合同文本复印件（适用时）；■
6.4.4.检测/校准设备独立调配使用的证明文件（适用时）；■
6.4.5专业技术人员、管理人员有效的身份、人事或劳资关系证明（适用时）；■
6.4.6管理体系内审、管理评审记录复印件；■
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）。
■
7．希望评审时间：
2007年03月15日至2007年03月17日
8．实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
实验室法定代表人签名：
黄勇日期：
2007年04月16日
实验室被授权人签名（非法人实验室）：
日期：
年月日
附表1
申请资质认定检测能力表
地址（多场所的分别填写）：
北京市朝阳区育慧南路3号第1页共2页
序号
检测产品/
检测项目/参数
检测标准（方法）
限制范围
或说明
类别
序号
名称
名称及编号（含年号）
一、
纺织类（注：
填专业领域类别）
产品名称（注：
填具体产品或检测项目名称）
1
布
（注：
填产品类别或检测项目类别名称）
1
棉印染布（注：
按依据的标准填产品名称或检测项目名称）
棉印染布
GB/T411-1993
（注：
只填写用于实际检测的产品标准）
不能检
染料扩散性能
2
色织牛仔布
色织牛仔布
FZ/T13001-2001
二、
建材类
产品名称
2
玻璃
3
中空玻璃
中空玻璃GB/T11944-2002
3
防水材料
4
止水条
高分子防水材料：
第一部分止水条GB18173.1-2000
5
止水带
高分子防水材料：
第二部分止水带GB18173.2-2000
6
遇水膨胀橡胶
高分子防水材料：
第三部分遇水膨胀橡胶GB18173.3-2002
遇水膨胀橡胶
Q/HDZJZHX123-2007
仅对特定委托方合同约定情况使用
注：
“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；
②当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过3个时，应使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；
③申请资质认定的检测能力所依据的标准，一般为国家、行业、地方标准；其他标准或方法应在“限制范围或说明栏”中注明以下内容：
“发布的组织名称”和“仅限特定委托方合同约定”。
④多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。
附表1
申请资质认定检测能力表
地址（多场所的分别填写）：
北京市朝阳区育慧南路3号第2页共2页
序号
检测产品/
检测项目/参数
检测依据的标准（方法）
限制范围
或说明
类别
序号
名称
名称及编号（含年号）
一、
建材类（注：
填专业领域类别）
参数名称（注：
填与产品质量有关的具体参数名称）
1
金属材料（注：
填检测项目类别或参数类别名称）
1
屈服强度（注：
按依据的标准填具体参数名称）
金属材料室温拉伸试验方法
GB/T228-2002
（注：
只填写用于实际检测和校准参数的方法标准）
2
抗拉强度
3
伸长率
4
冷弯
金属弯曲试验方法
GB/T232-1999
注：
“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；
②当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过3个时，应使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；
③申请资质认定的检测能力所依据的标准，一般为国家、行业、地方标准；其他标准或方法应在“限制范围或说明栏”中注明以下内容：
“发布的组织名称”和“仅限特定委托方合同约定”。
④多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。
附表２.1
授权签字人申请一览表
序号
姓名
职务
职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
1
李咏
副经理
高级工程师
本实验室申请资质认定的纺织类，建材类检测项目/参数
机构负责人签名：
黄勇日期：
2007年04月16日
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称：
北京市质量技术检测中心
姓名：
李咏性别：
男出生年月：
1957-11
职务：
副经理职称：
高级工程师文化程度：
研究生
现在部门/岗位：
技术部、技术负责人
电话：
84623047传真：
84623047电子邮件：
jljd@
申请授权签字领域：
本实验室申请资质认定的纺织类，建材类检测项目/参数
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
1989年毕业于天津大学土木系暖通
专业。
2000年参加国家认监委组织的计量认证内审员培训班，成绩合格。
工作经历及从事实验室工作的经历：
1989年8月北京市质量技术检测中心业务室
从事样品收发工作。
1990年8月北京市质量技术检测中心电气室从事电工产品检验工作。
1993年9月北京市质量技术检测中心轻工产品室从事纺织品质量检验工作。
2006年8月北京市质量技术检测中心副经理技术部技术负责人。
申请人签字：
李咏
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张；
附表3
组织机构框图
北京市质量技术监督局
北京市质量技术研究院
检测室
主任：
曹莉
北京市质量技术检测中心开户银行：
北京市商业银行；
帐号：
0123456789
注：
①独立法人实验室需画出本实验室内（各部门）、外（行政或业务指导）部关系；
②非法人实验室应画出本实验室在所属法人中所处位置、与实验室相关的部门；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4
实验室人员一览表
地址（多场所的分别填写）：
北京市朝阳区育慧南路3号第1页共5页
序号
姓名
性别
身份证
号码
出生年月
文化程度
职务
职称
所学
专业
从事本技术领域年限
现在部门/岗位
本岗位年限
是否是
授权
签字人
申请授权
签字领域
备注
1
黄勇
男
110110************
1961-11
大学
总经理
工程师
纺织
20
经理办
5
正式人员
2
李咏
男
110110************
1957-11
研究生
副经理
高级工程师
工业自动化
25
技术部/技术负责人
5
是
本实验室申请资质认定的纺织类，建材类检测项目/参数
正式人员
3
王丽
女
110110************
1967-11
大学
主任
工程师
物理
18
质量部/
质量负责人
5
正式人员
4
曹莉
女
110110************
1977-11
大专
主任
助理工程师
化学
8
检测室
3
正式人员
5
李强
男
110110************
1987-11
中专
副主任
技术员
电子
3
检测室
2
合同制人员
6
江山
男
110110************
1988-11
高中
检验员
技工
/
1
检测室
1
合同制人员
备注栏填写：
“正式人员”/“合同制人员”，非正式的临时工、外聘的专家顾问不填入此表。
多场所的实验室，按地点分别填写本表。
③若本人被任命或申请授权签字人的，应在“是否是授权签字人”一栏填写“是”，并在“申请授权签字领域”一栏注明授权领域；其他人这两栏不填。
附表5仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室详细地址：
北京市朝阳区育慧南路3号第1页共5页
序号
仪器设备
技术指标
溯源
方式
有效截止日期至
仪器设备所涉及的全部检测产品/类别
备注
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及编号（含年号）
编号
名称
型号/规格
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
1
010
织物自动拉伸实验仪
YZ-500
（0~5000）N
±1%
校准
2008年8月
1
2
棉印染布
色织牛仔布
棉印染布
GB/T411-1993
色织牛仔布
FZ/T13001-2001
1、2、3、4、5、6、7
2
011
织物强力机
YG026
（0~2500）N
±1%
校准
2008年8月
3
012
织物起毛起球仪
YG502
10万次
±1次
校准
2008年8月
4
021
缩水烘箱
YG401
60℃
±1℃
自校准
2008年8月
5
022
织物平磨仪
Y572B
2385g
±10g
校准
2008年8月
6
023
染色摩檫牢度仪
动程10cm
校准
2008年8月
7
031
钢直尺
2000mm
0.1mm
检定
2010年8月
1
2
3
棉印染布
色织牛仔布
中空玻璃
棉印染布
GB/T411-1993
色织牛仔布
FZ/T13001-2001
中空玻璃GB/T11944-2002
1~7
1~7
7
注
申请时所有仪器设备（标准物质）都要逐一填入此表。
为了简化此表填写，同类/同种仪器分别集中填表，检测项目/参数可以打破顺序号合并填写，但检测项目/参数序号、名称应与申请资质认定检测能力表一致，如：
某仪器设备涉及的所有检测项目/参数均应选择填入对应的仪器设备栏目内。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
④此表须经实验室负责人和评审组签字确认。
⑤备注栏应填写某个检测项目/参数检测所涉及的所有仪器设备（标准物质）的序号。
实验室负责人签字：
评审组长签字：
评审员/技术专家签字：
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