自制教具申报表.docx

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自制教具申报表

附件2

参评区县：

区县内序号：

天津市2012年优秀自制教具评选

教师作品申报表

自制教具名称：

申报者：

申报者所在单位：

作品学科类别：

请在确认的学科上划“√”

□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）

□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）

□小学体育（XTY）

□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）

□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）

□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）

□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）

□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）

□其他（QT）

天津市2012年优秀自制教具评选活动组织委员会制

第一作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学历

专业

专业技

术职务

单位全名

电话

单位地址

邮编

家庭地址

移动电话

E-mail

身份证号

第二作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学历

专业

专业技术职务

单位全名

电话

单位地址

邮编

家庭住址

移动电话

E-mail

身份证号

第三作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学历

专业

专业技术职务

单位全名

电话

单位地址

邮编

家庭住址

移动电话

E-mail

身份证号

自制教具名称

制成日期

专利情况

申请号

批准号

申请人姓名

批准日期（附专利批准证书复印件）

申请日期

论文发表情况

登载论文的报刊名

刊登日期

登载论文的题目

使用的主要

材料及估价

外协项目

及估价

自

制

教

具

介

绍

（可另附页）

教情

学况

中和

使效

用果

提供的材料

申报作品所

□作品研究论文

附件：

□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）

总计：

件。

申报者确认事宜

我（们）确认所有申报资料属实。

同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。

申报者签名：

年月日

申单

报位

者的

所意

在见

学校盖章

学校校长（负责人）签名：

年月日

申报者所在区县教育局的意见

同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。

我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定，申报内容属实。

主管局长签名：

教育局盖章

年月日

备

注

附件3

参评区县：

区县内序号：

天津市2012年优秀自制教具评选

学生作品申报表

自制教具名称：

申报者：

申报者所在学校：

作品学科类别：

请在确认的学科上划“√”

□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）

□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）

□小学体育（XTY）

□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）

□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）

□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）

□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）

□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）

□其他（QT）

天津市2012年自制教具评选活动组织委员会制

第一作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

现学历

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

年级

学校全名

电话

学校地址

邮编

家庭住址

电话

E-mail

第二作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

现学历

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

年级

学校全名

电话

学校地址

邮编

家庭住址

电话

E-mail

第三作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

现学历

□小学生□初中生□高中生□师范院校生

年级

学校全名

电话

学校地址

邮编

家庭住址

电话

E-mail

指

导

教

师

姓名

性别

民族

年龄

专业

所在单位

职务或

职称

联系电话

E-mail

资格确认

上述申报者均为在校学生。

指导教师（班主任）签名：

学校盖章

学校校长（负责人）签名：

年月日

自制教具名称

完成日期

使用的主要

材料及估价

外协项目

及估价

专利情况

申请号

批准号

申请人姓名

批准日期（附专利批准证书复印件）

申请日期

论文发表情况

登载论文的报刊名

刊登日期

登载论文的题目

自

制

教

具

介

绍

（可另附页）

教使

学用

情效

况果

和

合中各

作申自

作报分

品者工

申提

报供

作的

品材

所料

附件：

□作品研究论文

□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）

总计：

件。

说明：

申报材料均可为复印件。

申确

报认

者事

宜

我（们）确认所有申报资料属实。

同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。

申报者（或监护人）签名：

申单

报位

者的

所意

在见

学校盖章

学校校长（负责人）签名：

年月日

，申报者所在区县教育局的意见

同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。

我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定，申报内容属实。

主管局长签名：

教育局盖章

年月日

备

注

附件4

参评区县：

区县内序号：

全国自制教具能手申报表

被推荐者：

被推荐者所在单位：

天津市2012年自制教具评选组织委员会制

A、被推荐者情况

被推荐者情况

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

学历

专业

专业技

术职务

单位全名

电话

单位地址

邮编

家庭地址

移动电话

E-mail

身份证号

被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历

目前所授课程

目前授课年级

兼任其他工作

从教简历

拥有哪些自

制教具作品

参与的自制教具、实验教学或其他教研活动

获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）

B、与申报相关的问题（简要说明，本页不够可增加附页）

论文/专著/专利名称

出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）

发表或出版（专利授予日期

被推荐者主要工作业绩

起止时间

业绩名称（项目、课题、成果）

工作内容、本人贡献

（主持、参加、独立）

C、所在单位意见

简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。

单位领导签字：

单位公章：

年月日

申报者所在区县教育局的意见，

同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。

我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定，申报内容属实。

主管局长签名：

教育局盖章

年月日

备

注

附件5

天津市2012年优秀自制教具展评活动

参评作品汇总表

区内序号

作品名称

申报单位

申报者

提交资料情况

备注

第一作者

第二作者

第三作者

01

《教师作品申报表》纸质1份

……

20

《学生作品申报表》纸质1份

申报单位（盖章）联系人：

电话：

年月日

天津市2012年优秀自制教具评选活动

参评自制教具能手汇总表

姓名

性别

出生年月

专业技

术职务

工作单位

提交资料情况

《能手申报表》纸质1份□

申报单位（盖章）联系人：

电话：

年月日

附件6

天津市2012年优秀自制教具评选参评作品技术资料（式样）

　　一、教具或名称：

分子力模拟演示器

　　二、教具制作人单位、姓名、邮编：

广东省XX市XXX中学方XX518053

三、教具装置图（图1）

图1

四、仪器或特点及用途

1、特点：

本教具借用宏观的无形场力来模拟微观的无形场力，使微观分子力的教学形象化，模拟现象更为科学、生动和有趣。

2、用途：

本教具可模拟以下微观现象

⑴r=r0时，分子力表现为零

⑵r＜r0时，分子力表现为斥力

⑶r＞r0时，分子力表现为引力

⑷r≥10r0时，无分子力

⑸在分子力作用下，物体分子只能在平衡位置附近振动

五、制作材料

截面约15mm×15mm的“U”形合金槽1条，小磁石6-8块，直径约25mm的镀铬钢球1对，支架杆及支架座各1。

六、制作方法

1．截取铝合金槽一条，如图2所示。

图2

2．在槽内用胶水固定磁石，再用玻璃胶填充全槽，如图3所示。

（注：

磁石的排列方式是增加力程所需，即钢球在较大的范围内可被拉回平衡位置。

）

图3