自制教具申报表.docx

1、自制教具申报表附件2参评区县：区县内序号：天津市2012年优秀自制教具评选教师作品申报表自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在单位： 作品学科类别：请在确认的学科上划“”小学语文（XYW） 小学数学（XSX） 小学科学（XKX） 小学综合实践活动（XZH） 小学音乐（XYY） 小学美术（XMS） 小学体育（XTY） 语文（YW） 数学（SX） 科学（KX）物理（WL） 化学（HX） 生物（SW）综合实践（ZH） 地理（DL） 通用技术（JS）信息技术（XJ） 音乐（YY） 美术（MS）体育（TY） 特教（TJ） 外语（WY） 其他（QT） 天津市2012年优秀自制教具评选活动组织委员会制第一

2、作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片学 历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭地址移动电话E-mail身份证号第二作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mail身份证号第三作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mail身份证号自制教具名称制成日期专利情况申 请 号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申 请 日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要材料及估价外协项目及估价自制教具介绍（可另附页）教情学况中和使效用果提供

3、的材料申报作品所 作品研究论文附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）总计： 件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。 申报者签名： 年 月 日申单报位者的所意在见 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日申报者所在区县教育局的意见同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定，申报内容属实。主管局长签名： 教育局盖章 年 月 日备注附件3 参评区县： 区县内序号：天津市2012年优秀自制教具评选学生作品申报表自制教具名称： 申 报 者： 申报者所在学校：

4、 作品学科类别：请在确认的学科上划“”小学语文（XYW） 小学数学（XSX） 小学科学（XKX） 小学综合实践活动 (XZH) 小学音乐（XYY） 小学美术（XMS） 小学体育（XTY） 语文（ YW） 数学（SX） 科学（KX）物理（WL） 化学（HX） 生物（SW）综合实践（ZH） 地理（DL） 通用技术（JS）信息技术（XJ） 音乐（YY） 美术（MS）体育（TY） 特教（TJ） 外语（WY） 其他（QT）天津市2012年自制教具评选活动组织委员会制第一作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现 学 历小学生 初中生 高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail第

5、二作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现 学 历小学生 初中生 高中生 师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail第三作者姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片现 学 历小学生 初中生 高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mail指导教师姓 名性别民族年龄专业所 在 单 位职务或职 称联系电话E-mail资格确认上述申报者均为在校学生。指导教师（班主任）签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日 自制教具名称完成日期使用的主要材料及估价外协项目及估价专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文

6、的报刊名刊登日期登载论文的题目自制教具介绍（可另附页）教 使学 用情 效况 果和合 中 各作 申 自作 报 分品 者 工申 提报 供作 的品 材所 料附件： 作品研究论文 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）总计： 件。说明：申报材料均可为复印件。申 确报 认者 事 宜我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者（或监护人）签名： 申 单报 位者 的所 意在 见 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日，申报者所在区县教育局的意见同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定

7、，申报内容属实。主管局长签名： 教育局盖章 年 月 日备注附件4参评区县：区县内序号：全国自制教具能手申报表 被 推 荐 者： 被推荐者所在单位： 天津市2012年自制教具评选组织委员会制A、被推荐者情况被推荐者情况姓 名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭地址移动电话E-mail身份证号被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历目前所授课程目前授课年级兼任其他工作从教简历拥有哪些自制教具作品参与的自制教具、实验教学或其他教研活动获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）B、与申报相关的问题 （简要说明，本页不够可增加附页）论文/专著/专利

8、名称出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）发表或出版（专利授予日期被推荐者主要工作业绩起止时间业绩名称(项目、课题、成果)工作内容、本人贡献（主持、参加、独立）C、所在单位意见简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。单位领导签字： 单位公章：年 月 日申报者所在区县教育局的意见， 同意上报参加天津市2012年优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校做了资格审定，申报内容属实。主管局长签名： 教育局盖章 年 月 日备注附件5天津市2012年优秀自制教具展评活动 参评作品汇总表区内序号作品名称申报单位申报者提交资料情况备注第

9、一作者第二作者第三作者01教师作品申报表纸质 1份 20学生作品申报表纸质 1份 申报单位（盖章） 联系人： 电话： 年 月 日天津市2012年优秀自制教具评选活动参评自制教具能手汇总表姓 名性别出生年月专业技术职务工作单位提交资料情况能手申报表纸质 1份 申报单位（盖章） 联系人： 电话： 年 月 日附件6天津市2012年优秀自制教具评选参评作品技术资料（式样）一、教具或名称：分子力模拟演示器二、教具制作人单位、姓名、邮编：广东省 XX市XXX中学 方XX 518053三、教具装置图（图1） 图1四、仪器或特点及用途1、特点：本教具借用宏观的无形场力来模拟微观的无形场力，使微观分子力的教学形象化，模拟现象更为科学、生动和有趣。2、用途：本教具可模拟以下微观现象 r = r0时，分子力表现为零 rr0时，分子力表现为斥力 rr0时，分子力表现为引力 r10r0时，无分子力 在分子力作用下，物体分子只能在平衡位置附近振动五、制作材料截面约15mm15mm的“U”形合金槽1条，小磁石6-8块，直径约25 mm的镀铬钢球1对，支架杆及支架座各1。六、 制作方法1截取铝合金槽一条，如图2所示。图22在槽内用胶水固定磁石，再用玻璃胶填充全槽，如图3所示。（注：磁石的排列方式是增加力程所需，即钢球在较大的范围内可被拉回平衡位置。）图3