护理病历书写规范及要求docx.docx
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护理病历书写规范及要求护理病历书写规范及要求docx一、护理病历的内涵
（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分护理记录为客观材料病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：
体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：
患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
例子3：
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。
护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。
结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。
查护理记录，护士操作没有问题。
这是护士保护自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
（一）病历书写基本规范2002年版回顾。
病历书写基本规范2010年版卫生部关于印发病历书写基本规范的通知：
1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。
全国三级医院病历质量评比活动：
1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定
（二）书写护理病历总原则1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求（如：
护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范）。
符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求根据卫生部2010年11号文件关于印发病历书写规范的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（三）护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
如：
2011-04-0807:
00（四）护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。
实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。
如：
张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。
（五）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
（七）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
（八）住院手术病人应有手术护理记录单。
（九）护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
（十）每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工全名，算机打印的理文当符合病保存的要求。
五、理病写的基本范
（一）体温1、体温目：
分楣、一般目、生命体征制、特殊目。
楣、一般目、特殊目均使用黑色或黑色水笔写；数字除特殊明外，均使用阿拉伯数字表述，不写量位。
2、楣目包括：
姓名、年、性、科、床号、入院日期、住院病号，均使用正楷字体写。
3、一般目包括：
日期、住院日数、手后日数等。
4、日期：
住院日期首第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：
20100326）。
每体温的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
5、住院天数：
自入院当日开始数，直至出院。
6、手后天数：
自手次日开始数，写10天，若在10天内行第2次手，将第1次手天数作分母，第2次手天数作分子填写。
例：
3/7，分母7代表第一次手后7天，分子3代表第二次手后3天。
若在第一次手后10日后行第二次手，作1/2、2/2、3/2依次推。
7、4042之的：
当用色笔在4042之向格填写患者入院、急手入院、急手科、入、手、分娩、假、出院、科、死亡等，除手、假不写具体外，其余均按24小制，精确到分，破折号占两个小格，入由入科室填写，如“入科二十三十分”。
死亡当以“死亡于XX分”的方式表述。
8、患者假或因故离院医批准，并履行相手，士方可在体温上注明如“假”，并附“病人假”。
9、体温、脉搏、呼吸描：
包括体温、脉搏描及呼吸区。
10、特殊目包括：
体重、血、入量、出量、小便、大便、灌次数等需察和的内容。
11、体温符号：
口温以“”表示，腋温以“”表示，肛温以“”表示12、每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。
13、体温不升时，可将“不升”二字写在35横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次：
发热患者体温38.5时每日测量6次；体温39以上时半小时后应测量降温措施后体温。
新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。
-38.4的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。
一般患者无发热者每日测量1次。
16、脉搏符号：
以红“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：
腋温“”，再用红色笔在体温符号外划“”。
若是口温则先画蓝“”，再将红圈“”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“”表示体温，其内画红“”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“”表示，心率以红圈“”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。
20、使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：
新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：
收缩压/舒张压（130/80），单位:
毫米汞柱（mmHg）。
23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
（1）入量记录频次：
根据医嘱记录入量。
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
单位：
毫升（ml）。
（2）出量记录频次：
根据医嘱记录出量。
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：
毫升（ml）。
24、大便记录频次：
（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
（2）特殊情况：
患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“E”表示灌肠后大便10次或以上，“”表示大便10次及以上或大便失禁，“”表示人工肛门。
（3）单位：
次/日。
25、体重记录频次：
新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：
公斤（kg）。
26、身高记录频次：
新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:
厘米（cm）。
27、空格栏：
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
28、其他内容填写或录入
（1）数据计量单位体温（）、脉搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。
小儿年龄记录：
新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。
（2）血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。
因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。
按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。
儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
（二）医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。
对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。
整理后医嘱应由第二人核对。
护理病历书写的基本规范2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。
护理病历书写的基本规范3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。
（三）护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。
应当根据相应专科的护理特点书写。
语言精练、概括、避免重复书写。
医嘱和护理级别医嘱：
病危、病重护理级别：
特级护理、一级护理、二级护理、三级护理特级护理的标准病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；各种复杂或新开展的大手术的患者；重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
如：
严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者一级护理的标准病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
二级护理的标准病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者。
三级护理的标准生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。
3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。
4、适用范围护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。
危重患者（病重病危）、特别护理患者非病危、病重的一级护理患者；病情发生变化、有监护需求的患者；手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药及处理者；医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。
新入院患者、出院患者等。
5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。
6、护理记录单的书写楣栏部分楣栏项目包括：
科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
填写内容意识：
根据患者实际意识状态选择填写：
清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
体温：
单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
如：
脉搏：
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位呼吸：
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位血压：
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
血氧饱和度：
根据实际填写数值。
吸氧：
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
出入量：
a.入量：
单位为毫升（ml），入量项目包括：
使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
b.出量：
单位为毫升（ml），出量项目包括：
尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
皮肤情况：
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
管路护理：
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
病情观察及护理：
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。
7、记录频次病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录手术当天要有术后护理情况的记录根据医嘱进行观察记录根据专科特点和要求进行观察记录患者发生病情变化时，应当及时客观管记录。
8、记录要求1次；病重应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。
护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。
书写内容要求特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。
手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
根据医嘱记录出入量。
危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。
两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。
统计不足24小时的，按实际时间数记录。
非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
出入量计算方法a.入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）。
b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合。
危重患者病情小结各医院自行规定。
护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。
如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。
患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。
（四）手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
1、手术护理记录
（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
（2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
（3）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。
手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
（4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
（5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。
如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
（6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。
（7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。
（8）各种无菌包消毒及植入体内医器具的等粘在手理背面。
六、理病写中的常
（一）影响真性的造数据、涂改内容或提前（如：
前夜已将后夜理写好；未量生命体征却有数据。
830分已有09:
00的血及病情）
（二）影响准确性的出入量及算有写笔（如：
理、病程、医嘱和体温的内容有出入，互不相符。
如：
Q2h，4h一次）医生士不一（如：
不准确：
在一份病中病人死亡有三个，理10:
00，病程11:
00，医嘱尸体料理930分，体温09:
30）（三）写水平的1、关点反不、不及或无（如：
有理措施缺乏价，不能体科特点）。
2、不使用医学用，自造用。
3、文字描述不准确（如：
未使用范的医学：
腰背部三、四个包）。
4、流水（如内容重点不突出，套多，无病呻吟）。
如：
患者理每2小写一次：
翻身、拍背、吸痰；生命体征平，未不适，安静入睡；如：
一患者理中每隔两天写一次：
病人一般情况可，无不适主。
5、中加入士的主判断，如：
后出血与中止血不当有关；内容与医嘱不一；内容超出范。
（四）写不范的字、字、漏字；字迹潦草、无法辨或涂改；不范写：
、慢扁、化扁；替人名。
（五）料不完整的缺；不及:
未在定内完成（救病人）。
七、策规范护理行为，保证医疗安全。
医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德
（一）重视收集病历资料全面。
1、书写规范；2、完整；3、真实；4、准确。
（二）提高护理记录书写水平。
1、提高护士自身素质加强责任心，不断学习。
2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；3、良好沟通能力；4、应用能力。
护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。
不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。
所以，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。
各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。
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