最新冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识.docx

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最新冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识

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冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。

正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者预后都非常重要。

1钙化病变的流行病学及对介入治疗的影响

流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率约为50%，在60～69岁人群中的发生率约为80%。

冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。

高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾替代治疗、高钙血症及既往行冠状动脉旁路移植术是冠状动脉钙化病变的高发人群。

冠状动脉钙化的检出率因应用不同影像学评估手段而有差异，冠状动脉CT血管造影显示狭窄程度＞75%的冠状动脉节段中，54%存在冠状动脉钙化，冠状动脉造影显示约1/3冠状动脉病变中可见中重度钙化病变。

钙化结节是一种特殊类型的钙化，是易损斑块的一种特殊表现形式，占易损斑块的4.2%～7.9%。

钙化结节通常成簇存在，突出于管腔，其病理基础是在钙化基质上覆盖骨性小结样物质，造成纤维帽不连续、内皮细胞缺失，从而易导致血栓形成。

冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变和钙化结节，明显增加了PCI的难度和风险。

2冠状动脉钙化病变的影像学诊断方法

冠状动脉钙化病变的诊断主要依靠影像学方法。

2.1冠状动脉CT血管造影

冠状动脉CT血管造影是目前冠状动脉钙化病变的最主要无创检查手段。

钙化病变在冠状动脉CT血管造影上表现为白色、高密度影像，一般认为CT值＞130HU的病变为钙化病变，具有较高的敏感性和特异性。

2.2冠状动脉造影（图1）

冠状动脉造影是诊断钙化病变最常用的工具。

其诊断钙化病变的特异性高达89%，尤其是对严重钙化病变诊断的特异性可达98%；但受设备分辨率、解剖结构重叠、心脏瓣膜、椎体钙化的影响，以及非磷酸盐钙化在冠状动脉造影中并不能显影，其敏感性仅48%。

2.3血管内超声（IVUS）（图2）

IVUS中钙化病变的典型表现为病变表面的明亮、白色影像，而钙化病变后方伴有黑色声影，常伴多重反射。

IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性为100%。

IVUS可较好地判断钙化病变的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。

2.4光学相干断层成像（OCT）（图3）

OCT采用近红外光纤成像，对于评价冠状动脉斑块具有重要价值，其诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%。

3冠状动脉钙化病变的处理策略

根据钙化病变严重程度，推荐的PCI治疗策略原则如下：

（1）对于钙化病变的高发人群推荐在冠状动脉造影前应用冠状动脉CT血管造影对冠状动脉钙化的范围和程度进行预评估。

（2）冠状动脉造影时见冠状动脉中重度钙化病变者，推荐术中常规行IVUS或OCT检查进行评估，根据腔内影像学检查的结果，选择不同的预处理策略。

（3）轻度表浅的钙化病变与无钙化病变者治疗大致相同。

（4）钙化位于斑块基底部（深部钙化），对PCI操作影响不大，无需行冠状动脉斑块旋磨术；斑块位于内膜（浅表钙化）而且钙化较严重者会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或冠状动脉斑块旋磨术治疗。

（5）钙化结节会导致器械通过困难、球囊破裂甚至血管破裂等严重并发症发生，为了增加操作安全性，通常需要行冠状动脉斑块旋磨术治疗。

（6）多数钙化病变用球囊以＜16atm（1atm=101.325kPa）的压力即可展开，当球囊扩张压力达16atm未充分扩张病变时，不宜强行扩张，推荐行IVUS或OCT检查评估，或直接行冠状动脉斑块旋磨术治疗。

（7）对IVUS检查提示成角超过271°的内膜钙化，或OCT检查提示钙化积分4分者（最大钙化弧度＞180°、病变长度＞5mm、最大钙化厚度＞0.5mm），可直接行冠状动脉斑块旋磨术，再行球囊预扩张后置入支架。

具体处理策略如下。

3.1冠状动脉钙化病变的常规介入治疗方法

3.1.1常规工作球囊目前常规工作球囊为半顺应性。

对轻度、表浅钙化病变可使用常规工作球囊。

3.1.2非（低）顺应性球囊轻、中度钙化病变在预扩张时可选择非（低）顺应性球囊，或用于冠状动脉斑块旋磨术后的进一步预处理。

3.1.3切割球囊切割球囊也适用于轻、中度钙化病变，或用于冠状动脉斑块旋磨术后的进一步病变预处理。

3.1.4棘突球囊棘突球囊适用于轻、中度钙化病变，或用于冠状动脉斑块旋磨术后的进一步病变预处理。

3.2冠状动脉斑块旋磨术

早期冠状动脉斑块旋磨术的目的是消蚀动脉粥样硬化斑块，辅助球囊扩张或支架置入。

目前以斑块修饰为目的的旋磨策略（小旋磨头，旋磨头/参考血管直径比≤0.6）并发症风险更低，且在减少血管损伤风险的同时能够获得更满意的PCI效果。

3.2.1冠状动脉斑块旋磨术的基本原理冠状动脉斑块旋磨术是采用橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异切割”的理论选择性地祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤。

3.2.2冠状动脉斑块旋磨术的适应证目前冠状动脉斑块旋磨术的主要适应证包括：

（1）血管内膜严重钙化的病变；

（2）球囊无法通过或无法充分扩张的病变；（3）冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；（4）选择性的弥漫性支架内再狭窄的病变，旋磨以减少内膜增生体积。

由于旋磨术对技术要求较高，并发症的发生率也较普通介入治疗高，故推荐上述

（1）和

（2）为冠状动脉斑块旋磨术的的主要适应证。

3.2.3冠状动脉斑块旋磨术的特定适应证

（1）无保护左主干病变；

（2）开口病变；（3）严重心功能不全者；（4）弥漫病变（病变长度≥25mm）；（5）成角病变（＜90°）；（6）慢性完全闭塞病变；（7）有明显内膜撕裂的病变；（8）未膨胀的支架。

但需要强调的是，对于特定适应证的旋磨治疗，必须由经验丰富的术者来完成，如果操作不慎，可导致严重并发症的发生。

3.2.4冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证包括：

（1）旋磨导丝无法通过的病变；

（2）明显富含血栓的病变；（3）静脉桥血管病变；（4）成角＞90°的病变；（5）严重螺旋性夹层。

3.2.5冠状动脉斑块旋磨术终点的判断当旋磨头通过病变后，1～2次常达不到理想效果，一般需要再进行3～5次的抛光。

3.2.6冠状动脉斑块旋磨术的并发症及处理

（1）冠状动脉痉挛：

（2）慢血流/无复流现象：

（3）冠状动脉夹层：

（4）冠状动脉穿孔：

（5）心动过缓及房室传导阻滞：

（6）旋磨器械的损坏：

3.3准分子激光冠状动脉斑块消蚀术（ELCA）

ELCA采用氯化氙作为活性介质，释放308nm波长的紫外线光脉冲（冷激光），主要作用于蛋白质和脂质，水和血液对激光能量吸收较少，通过光化学效应、光热效应和光机械效应对冠状动脉斑块或血栓组织进行消蚀（穿透深度为0～30μm）。

尽管ELCA可以用于钙化病变，但其对严重钙化病变的治疗有效率偏低，主要适合于轻中度钙化病变。

ELCA在冠状动脉钙化病变治疗中是机械旋磨术（常规旋磨和轨道旋磨术）的重要补充，为旋磨不成功病变提供了新的选择。

3.4冠状动脉轨道旋磨术

为进一步提高严重冠状动脉钙化病变介入治疗的成功率，对外周血管疾病的轨道旋磨系统（OAS）进行改进并应用到冠状动脉，从而研发出治疗冠状动脉严重钙化病变的新方法。

冠状动脉OAS最主要适应证为适合行支架置入术或经皮冠状动脉球囊扩张术的denovo严重钙化病变；此外，由于OAS小的旋磨头设计和可通过调整转速以改变修饰血管的直径，使其操作简便、易行，也被认为可能适用于严重钙化的多支病变、开口病变、分叉病变、无保护左主干病变以及慢性完全闭塞病变。

目前认为，冠状动脉OAS的禁忌证同传统的冠状动脉斑块旋磨术类似，主要包括：

（1）旋磨导丝不能通过病变；

（2）桥血管或支架内病变；（3）血栓性病变；（4）单一冠状动脉供血；（5）造影提示病变部位存在夹层。

3.5冠状动脉血管内碎石术（IVL）

主要通过在球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、圆周和脉冲式的机械能以高效和安全地破坏浅表与深层钙化，从而明显改善血管顺应性，为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”，并有望成为冠状动脉钙化病变的“终结者”。

冠状动脉IVL系统适应证为介入治疗前冠状动脉钙化病变的预处理。

此外，由于目前认为IVL术较其他技术更为安全、有效和简便，其在更具挑战性钙化病变中使用的病例报告数量也在不断增加，主要包括急性冠状动脉综合征、无保护左主干、慢性完全闭塞病变和支架膨胀不全等。

此外，IVL术不仅对浅表钙化有作用，而且也是唯一对深层钙化有治疗作用的技术。

3.6冠状动脉旁路移植术

对于严重钙化病变估计常规PCI困难同时合并下列情况时，可考虑选择冠状动脉旁路移植术治疗。

（1）血栓性或溃疡性病变；

（2）严重的成角病变＞60°，尤其是成角＞90°；（3）有明显内膜撕裂的病变；（4）弥漫性病变，病变长度＞25mm；（5）严重左心功能降低者；（6）导丝不能通过的慢性完全闭塞严重钙化病变。

4结语

冠状动脉钙化病变在冠心病患者中普遍存在，如果存在严重的钙化病变，冠状动脉介入治疗的手术难度增加，与手术相关的风险增加。

对于钙化病变的诊断，冠状动脉CTA、IVUS、OCT等检查都具有较好的敏感性和特异性。

冠状动脉钙化病变的治疗策略中，对于严重钙化病变使用冠状动脉斑块旋磨术联合支架置入具有较好的即刻和远期效果。

建议介入心脏病学医师首先要正确识别和评估钙化病变，在有条件的医院尽量用IVUS/OCT评价钙化病变，掌握不同程度钙化病变的治疗策略，认真了解冠状动脉斑块旋磨术的适应证和禁忌证，熟练掌握旋磨术相关器械的操作流程，掌握旋磨术相关并发症的预防和治疗措施。

对于轻、中度钙化病变，常规PCI仍然是主要治疗手段；切割球囊对轻、中度钙化病变具有一定价值，但目前临床研究的证据相对较少。

同时，ELCA、冠状动脉OAS、冠状动脉IVL等新技术逐渐开始应用于临床，将成为钙化病变介入治疗的新选择。