脑出血微创手术临床路径doc.docx

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脑出血微创手术临床路径doc

脑出血微创外科干预临床路径研究

一.进入路径标准:

1.第一诊断必须符合ICD10：

I61脑出血疾病编码。

2.

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院

期间不需要特殊处理也不影响第一诊断

的临床路径流程实施时，可以进入路径

3.

既往高血压病史，急性起病，出现头痛伴

或意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

4.

头颅CT证实脑内出血改变。

5.

幕上血肿≧30ml，＞25ml中线结构移位

脑室受压明显。

6.

幕下血肿≥10ml。

7.

基本排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、

瘤卒中等非高血压脑出血因素。

二.每位进入并完成路径病人补助科研费用元。

三．微创外科干预方法：

1.硬通道微创血中穿刺。

2.

软通道微创血中穿刺。

3.

小骨窗开颅血肿清除。

四．进入路径病人均采用表格统计管理。

五．选择治疗方案：

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》、《临

床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生

出版社）及《成人自发脑出血治疗指南》AHA/ASA2007版。

1.一般治疗：

卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。

2.控制血压。

3.控制脑水肿，降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.防止应激性溃疡

7.微创手术。

8.每日尿激酶冲洗2-4次，共3-5天。

9.促进神经系统功能恢复

10.改善脑循环功能

11.早期康复治疗。

六．临床路径标准住院日为14-21天。

七．住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

八．选择用药。

1.脱水药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2.降压药物：

按照《中国脑血管病防治指南》及《成人自发脑出血治疗指南》AHA/ASA2007版执行。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

一般应用头孢曲松或头孢噻肟。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.改善脑循环功能

7.促进神经系统功能恢复

九．监测神经功能和生命体征

1.生命体征监测。

卒中量表和GCS量表评分。

十．出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

十一.变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

5.住院期间血肿增加，脑疝需转为开颅手术。

6．昏迷时间长，需气管切开，费用增加。

二、高血压脑出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：

）

行微创钻孔引流术（ICD-9-CM-3：

）

时间

主要

诊疗

工作

患者姓名：

住院日期：

年月

住院第1日

（手术当天）

病史采集，体格检查

完成病历书写、相关检查

制定治疗方案，术前准备

向患者和/或家属交代病

情，签手术知情同意书

临床观察神经系统功能情况6小时,无继续出血征象

穿刺点定位，微创钻孔引流术

性别：

年龄：

日出院日期：

住院第2日

（术后第1天）

临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况

复查血生化及血常规

根据病情考虑是否需要气管切开

观察切口敷料情况

观察引流液性状及引流

量

尿激酶冲洗2次

完成病程记录

门诊号：

住院号：

年月日标准住院日：

≤21天

住院第3日住院第4日

（术后第2天）（术后第3天）

临床观察生命体征变临床观察生命体征

化及神经功能恢复情变化及神经功能恢

况复情况

观察切口敷料情况手术切口换药

观察引流液性状及引观察引流液性状及

流量引流量

复查头CT，评价结果调尿激酶冲洗2次

整管端位置完成病程记录

尿激酶冲洗2次

完成病程记录

长期医嘱：

一级护理

术前禁食水

监测血压

重

临时医嘱：

点

血常规、血糖、心电图、

医

凝血功能、血型，

嘱

肝肾功能、尿常规、血电

解质、感染性疾病筛查

胸部X线平片，术后复查

头颅CT

心、肺功能检查（酌情）

入院宣教

观察患者一般状况及神

主要

经系统状况

护理

完成术前准备

工作

术后观察记录患者神志、

瞳孔、生命体征

病情

无

有，原因：

变异

1.

记录

2.

护士

签名

医师

签名

长期医嘱：

一级护理

术后流食或鼻饲肠道内

营养

监测生命体征

脱水等对症支持治疗

促进神经系统功能恢复

临时医嘱：

血常规及血生化

观察患者一般状况及神经系统状况

观察记录患者神志、瞳

孔、生命体征

观察引流液性状及记量

无有，原因：

1.

2.

长期医嘱：

一级护理

术后流食或鼻饲肠道

内营养

监测生命体征

脱水等对症支持治疗

促进神经系统功能恢

复

临时医嘱：

头部CT

观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

观察记录患者神志、瞳

孔、生命体征

观察引流液性状及记量

无有，原因：

1.

2.

长期医嘱：

一级护理

根据病情更改饮食

及增加肠道内营养

监测生命体征

脱水等对症支持治

疗

促进神经系统功能

恢复

改善脑循环功能

观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

观察记录患者神

志、瞳孔、生命体

征

无有，原因：

1.

2.

住院第5日

住院第6日

住院第7日

住院第8日

时间

（术后第4天）

（术后第5天）

（术后第6天）

（术后第7天）

临床观察生命体征

临床观察生命体征变

临床观察生命体征变

根据切口情况予以拆

变化及神经功能恢

化及神经功能恢复情

化及神经功能恢复情

线

复情况

况

况

临床观察神经功能恢

观察切口敷料情况

观察切口敷料情况

观察切口敷料情况

复情况

主要

观察引流液性状及

有感染征象患者，拔

完成病程记录

复查头部CT

诊疗

引流量

管，根据药敏试验结果

根据患者病情，考虑

工作

尿激酶冲洗2次

调整药物

停用抗菌药物

复查头部CT，酌情拔

完成病程记录

完成病程记录

管

完成病程记录

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

一级护理

一级护理

一级护理

一级或二级护理

根据病情更改饮食

根据病情更改饮食及

根据病情更改饮食及

术后普食或继续肠道

及增加肠道内营养

增加肠道内营养

增加肠道内营养

内营养

重

监测生命体征

监测生命体征

监测生命体征

促进神经系统功能恢

点

脱水对症支持治疗

脱水对症支持治疗

脱水对症支持治疗

复

医

促进神经系统功能

促进神经系统功能恢

促进神经系统功能恢

改善脑循环功能

嘱

恢复

复

复

临时医嘱：

改善脑循环功能

改善脑循环功能

改善脑循环功能

血常规、肝肾功能、

临时医嘱：

凝血功能

复查头部CT

头颅CT

主要

护理

工作

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

1.

2.

时间

主要

诊疗

工作

观察患者一般状况

观察患者一般状况及

观察患者一般状况及

观察患者一般状况及

及神经系统功能恢

神经系统功能恢复情

神经系统功能恢复情

神经系统功能恢复情

复情况

况

况

况

观察记录患者神志、

观察记录患者神志、瞳

观察记录患者神志、

观察记录患者神志、

瞳孔、生命体征

孔、生命体征

瞳孔、生命体征

瞳孔、生命体征

无

有，原因：

无

有，原因：

无

有，原因：

无

有，原因：

1.

1.

1.

2.

2.

2.

住院第9

日

住院第10

日

住院第

11

日

住院第

12

日

（术后第8

天）

（术后第9

天）

（术后第

10

天）

（术后第

11

天）

临床观察神经功

临床观察神经功能恢

临床观察神经功能

临床观察神经功能

能恢复情况

复情况

恢复情况

恢复情况

完成病程记录

观察切口情况，换药

完成病程记录

完成病程记录

查看化验结果

完成病程记录

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

一级或二级护理

一级或二级护理

一级或二级护理

一级或二级护理

重

术后普食或继续

术后普食或继续肠道

术后普食或继续肠

术后普食或继续肠

点

肠道内营养

内营养

道内营养

道内营养

医

促进神经系统功

促进神经系统功能恢

促进神经系统功能

促进神经系统功能

嘱

能恢复

复

恢复

恢复

改善脑循环功能

改善脑循环功能

改善脑循环功能

改善脑循环功能

主要

护理

工作

病情

变异

记录

护士

签名

医师

签名

观察患者一般状

观察患者一般状况及

观察患者一般状况

观察患者一般状况

况

切口情况

及切口情况

及切口情况

观察神经系统功

观察神经系统功能恢

观察神经系统功能

观察神经系统功能

能恢复情况

复情况

恢复情况

恢复情况

如果病情允许患

如果病情允许患者可

如果病情允许患者

如果病情允许患者

者可下床活动

下床活动

可下床活动

可下床活动

无有，原因

无有，原因

无有，原因

无有，原因

1.

1.

1.

1.

2.

2.

2.

2.

住院第13

日

住院第14

日

住院第

15日

住院第16

日

时间

（术后第12

天）

（术后第13

天）

（术后第

14天）

（术后第15

天）

临床观察神经功

临床观察神经功能恢

临床观察神经功能

临床观察神经功能

能恢复情况

复情况

恢复情况

恢复情况

主要

完成病程记录

完成病程记录

复查头颅CT

评估头颅CT结果

诊疗

复查实验室检查，

查看实验室检查结

工作

如血常规、血生化、

果

肝肾功能

完成病程记录

完成病程记录

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

一级或二级护理

一级或二级护理

一级或二级护理

一级或二级护理

术后普食或继续

术后普食或继续肠道

术后普食或继续肠

术后普食或继续肠

重

肠道内营养

内营养

道内营养

道内营养

点

促进神经系统功

促进神经系统功能恢

促进神经系统功能

促进神经系统功能

医

能恢复

复

恢复

恢复

改善脑循环功能

短期医嘱：

嘱

头颅CT

血常规

血生化、肝肾功能

主要

护理

工作

病情

观察患者一般状

观察患者一般状况及

观察患者一般状况

观察患者一般状况

况及切口情况

切口情况

及切口情况

及切口情况

观察神经系统功

观察神经系统功能恢

观察神经系统功能

观察神经系统功能

能恢复情况

复情况

恢复情况

恢复情况

如果病情允许患

如果病情允许患者可

如果病情允许患者

如果病情允许患者

者可下床活动

下床活动

可下床活动

可下床活动

无有，原因

无有，原因

无有，原因

无有，原因

变异

1.

1.

1.

1.

记录

2.

2.

2.

2.

护士

签名

医师

签名

住院第

17日

住院第18

日

住院第

19日

住院第20

日

住院第21日

时间

（术后第

16天）

（术后第17

天）

（术后第

18天）

（术后第19

天）

（术后第20天）

临床观察神经功能

临床观察神经功

临床观察神经功

临床观察神经功

确定患者能否出

恢复情况

能恢复情况

能恢复情况

能恢复情况

院

完成病程记录

完成病程记录

完成病程记录

完成病程记录

向患者交代出院

主要

注意事项、复查

诊疗

日期

工作

通知出院处

开出院诊断书

完成出院记录

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

通知出院

重

一级或二级护理

一级或二级护理

一级或二级护理

一级或二级护理

点

术后普食或继续肠

术后普食或继续

术后普食或继续

术后普食或继续

医

道内营养

肠道内营养

肠道内营养

肠道内营养

嘱

促进神经系统功能

促进神经系统功

促进神经系统功

促进神经系统功

恢复能恢复

观察患者一般状况

观察患者一般状

及切口情况

况及切口情况

主要

观察神经系统功能

观察神经系统功

护理

恢复情况

能恢复情况

工作

如果病情允许患者

如果病情允许患

可下床活动

者可下床活动

病情

无有，原因

无有，原因

变异

1.

1.

记录

2.

2.

护士

签名

医师

签名

能恢复

观察患者一般状况及切口情况

观察神经系统功能恢复情况

如果病情允许患者可下床活动

无有，原因

1.

2.

能恢复

观察患者一般状帮助患者办理出

况及切口情况院手续

观察神经系统功

能恢复情况

如果病情允许患

者可下床活动

无有，原因无有，原因

1.1.

2.2.