脑出血微创手术临床路径doc.docx

1、脑出血微创手术临床路径doc脑出血微创外科干预临床路径研究一 . 进入路径标准 : 1. 第一诊断必须符合 ICD10：I61 脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径3.既往高血压病史， 急性起病，出现头痛伴或意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。4.头颅 CT证实脑内出血改变。5.幕上血肿 30ml， 25ml 中线结构移位脑室受压明显。6.幕下血肿 10ml。7.基本排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、瘤卒中等非高血压脑出血因素。二. 每位进入并完成路径病人补助科研费用元。三微创外科干预方法： 1. 硬通道微创

2、血中穿刺。2.软通道微创血中穿刺。3.小骨窗开颅血肿清除。四进入路径病人均采用表格统计管理。五选择治疗方案：根据临床诊疗指南 - 神经病学分册、临床诊疗指南 - 神经外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）及成人自发脑出血治疗指南 AHA/ASA2007版。1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿，降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.防止应激性溃疡7.微创手术。8.每日尿激酶冲洗 2-4 次，共 3-5 天。9.促进神经系统功能恢复10.改善脑循环功能11.早期康复治疗。六临床路径标准住院日为 14-21 天。七住院后检查的项目。1

3、.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅 CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅 MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者） 。八选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南及成人自发脑出血治疗指南 AHA/ASA2007版执行。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。一般应用头孢曲松或头孢噻肟。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物

4、。6.改善脑循环功能7.促进神经系统功能恢复九监测神经功能和生命体征1.生命体征监测。卒中量表和 GCS量表评分。十出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。十一 . 变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入 ICU 或 NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常， 需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病， 脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。5.住院期间血肿增加，脑疝需转为开颅手术。6昏迷时间长，需气管切开，费用增加。二、 高血

5、压脑出血临床路径表单适用对象： 第一诊断 为高血压脑出血（ ICD-10 ：）行微创钻孔引流术（ ICD-9-CM-3 ：）时间主要诊疗工作患者姓名：住院日期： 年 月住院第 1日（手术当天）病史采集，体格检查完成病历书写、 相关检查制定治疗方案， 术前准备向患者和 / 或家属交代病情，签手术知情同意书临床观察神经系统功能情况 6 小时 , 无继续出血征象穿刺点定位， 微创钻孔引流术性别： 年龄：日 出院日期：住院第 2日（术后第 1 天）临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况复查血生化及血常规根据病情考虑是否需要气管切开观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量尿激酶冲洗 2 次完成病程记录门诊

6、号： 住院号：年 月 日 标准住院日： 21 天住院第 3日 住院第 4日（术后第 2 天） （术后第 3 天）临床观察生命体征变 临床观察生命体征化及神经功能恢复情 变化及神经功能恢况 复情况观察切口敷料情况 手术切口换药观察引流液性状及引 观察引流液性状及流量 引流量复查头 CT，评价结果调 尿激酶冲洗 2 次整管端位置 完成病程记录尿激酶冲洗 2 次完成病程记录长期医嘱：一级护理术前禁食水监测血压重临时医嘱：点血常规、血糖、心电图、医凝血功能、血型，嘱肝肾功能、尿常规、血电解质、感染性疾病筛查胸部 X 线平片， 术后复查头颅 CT心、肺功能检查（酌情）入院宣教观察患者一般状况及神主要经系

7、统状况护理完成术前准备工作术后观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名长期医嘱：一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗促进神经系统功能恢复临时医嘱：血常规及血生化观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量无 有，原因：1.2.长期医嘱：一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗促进神经系统功能恢复临时医嘱：头部 CT观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量无 有，原因：1.2.长期医嘱：一级护理根据病情更改饮食及增加肠道内

8、营养监测生命体征脱水等对症支持治疗促进神经系统功能恢复改善脑循环功能观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征无 有，原因：1.2.住院第 5日住院第 6日住院第 7日住院第 8日时间（术后第 4 天）（术后第 5 天）（术后第 6 天）（术后第 7 天）临床观察生命体征临床观察生命体征变临床观察生命体征变根据切口情况予以拆变化及神经功能恢化及神经功能恢复情化及神经功能恢复情线复情况况况临床观察神经功能恢观察切口敷料情况观察切口敷料情况观察切口敷料情况复情况主要观察引流液性状及有感染征象患者，拔完成病程记录复查头部 CT诊疗引流量管，根据药敏试验结果根据患者病情，考

9、虑工作尿激酶冲洗 2 次调整药物停用抗菌药物复查头部 CT，酌情拔完成病程记录完成病程记录管完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一级护理一级护理一级护理一级或二级护理根据病情更改饮食根据病情更改饮食及根据病情更改饮食及术后普食或继续肠道及增加肠道内营养增加肠道内营养增加肠道内营养内营养重监测生命体征监测生命体征监测生命体征促进神经系统功能恢点脱水对症支持治疗脱水对症支持治疗脱水对症支持治疗复医促进神经系统功能促进神经系统功能恢促进神经系统功能恢改善脑循环功能嘱恢复复复临时医嘱：改善脑循环功能改善脑循环功能改善脑循环功能血常规、肝肾功能、临时医嘱 ：凝血功能复查头部 CT头颅 C

10、T主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名1.2.时间主要诊疗工作观察患者一般状况观察患者一般状况及观察患者一般状况及观察患者一般状况及及神经系统功能恢神经系统功能恢复情神经系统功能恢复情神经系统功能恢复情复情况况况况观察记录患者神志、观察记录患者神志、 瞳观察记录患者神志、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征孔、生命体征瞳孔、生命体征瞳孔、生命体征无有，原因：无有，原因：无有，原因：无有，原因：1.1.1.2.2.2.住院第 9日住院第 10日住院第11日住院第12日（术后第 8天）（术后第 9天）（术后第10天）（术后第11天）临床观察神经功临床观察神经功能恢临床观察神经功能临床观察神经功能能

11、恢复情况复情况恢复情况恢复情况完成病程记录观察切口情况，换药完成病程记录完成病程记录查看化验结果完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理重术后普食或继续术后普食或继续肠道术后普食或继续肠术后普食或继续肠点肠道内营养内营养道内营养道内营养医促进神经系统功促进神经系统功能恢促进神经系统功能促进神经系统功能嘱能恢复复恢复恢复改善脑循环功能改善脑循环功能改善脑循环功能改善脑循环功能主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名观察患者一般状观察患者一般状况及观察患者一般状况观察患者一般状况况切口情况及切口情况及切口情况观察神经系统功观察神经

12、系统功能恢观察神经系统功能观察神经系统功能能恢复情况复情况恢复情况恢复情况如果病情允许患如果病情允许患者可如果病情允许患者如果病情允许患者者可下床活动下床活动可下床活动可下床活动无 有，原因无 有，原因无 有，原因无 有，原因1.1.1.1.2.2.2.2.住院第 13日住院第 14日住院第15 日住院第 16日时间（术后第 12天）（术后第 13天）（术后第14 天）（术后第 15天）临床观察神经功临床观察神经功能恢临床观察神经功能临床观察神经功能能恢复情况复情况恢复情况恢复情况主要完成病程记录完成病程记录复查头颅 CT评估头颅 CT结果诊疗复查实验室检查，查看实验室检查结工作如血常规、 血

13、生化、果肝肾功能完成病程记录完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理术后普食或继续术后普食或继续肠道术后普食或继续肠术后普食或继续肠重肠道内营养内营养道内营养道内营养点促进神经系统功促进神经系统功能恢促进神经系统功能促进神经系统功能医能恢复复恢复恢复改善脑循环功能短期医嘱：嘱头颅 CT血常规血生化、肝肾功能主要护理工作病情观察患者一般状观察患者一般状况及观察患者一般状况观察患者一般状况况及切口情况切口情况及切口情况及切口情况观察神经系统功观察神经系统功能恢观察神经系统功能观察神经系统功能能恢复情况复情况恢复情况恢复情况如果病情

14、允许患如果病情允许患者可如果病情允许患者如果病情允许患者者可下床活动下床活动可下床活动可下床活动无 有，原因无 有，原因无 有，原因无 有，原因变异1.1.1.1.记录2.2.2.2.护士签名医师签名住院第17 日住院第 18日住院第19 日住院第 20日住院第 21 日时间（术后第16 天）（术后第 17天）（术后第18 天）（术后第 19天）（术后第 20 天）临床观察神经功能临床观察神经功临床观察神经功临床观察神经功确定患者能否出恢复情况能恢复情况能恢复情况能恢复情况院完成病程记录完成病程记录完成病程记录完成病程记录向患者交代出院主要注意事项、复查诊疗日期工作通知出院处开出院诊断书完成出

15、院记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：通知出院重一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理点术后普食或继续肠术后普食或继续术后普食或继续术后普食或继续医道内营养肠道内营养肠道内营养肠道内营养嘱促进神经系统功能促进神经系统功促进神经系统功促进神经系统功恢复 能恢复观察患者一般状况观察患者一般状及切口情况况及切口情况主要观察神经系统功能观察神经系统功护理恢复情况能恢复情况工作如果病情允许患者如果病情允许患可下床活动者可下床活动病情无 有，原因无 有，原因变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名能恢复观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况如果病情允许患者可下床活动无 有，原因1.2.能恢复观察患者一般状 帮助患者办理出况及切口情况 院手续观察神经系统功能恢复情况如果病情允许患者可下床活动无 有，原因 无 有，原因1. 1.2. 2.