各种专科病历的书写要点.docx
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各种专科病历的书写要点
各种专科病历的书写要点
第三章 各专科病历的书写要点
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。
呼吸内科病历
1.现病史
(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽:
性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。
(3)咳痰:
性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血:
量和颜色,持续时间。
(5)呼吸困难:
性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛:
部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
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2.过去史、个人史
有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查
(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。
(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。
(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
(5)有无肝脾肿大。
消化内科病历
1.现病史
(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。
(2)腹痛:
部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐:
发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。
(4)呕血和便血:
数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。
(5)腹部肿块:
发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。
(6)大便:
次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。
(7)有无发热、体重减轻等。
2.过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3.体格检查
(1)皮肤、粘膜:
有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。
(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)腹部肿块:
部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。
(5)肛门指检。
心血管内科病历
1.现病史
(1)胸痛:
开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。
(2)心悸:
诱因及时间。
(3)呼吸困难:
诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。
(4)水肿:
开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2.过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
3.家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.体格检查
(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。
(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
(5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。
(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
泌尿内科病历
1.现病史
(1)水肿:
出现的时间、部位及发展顺序。
(2)腰痛或膀胱区疼痛:
程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
(3)血尿:
同泌尿外科病历。
(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
(6)以往用药情况:
激素(种类、剂型、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2.过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3.家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4.体格检查
(1)一般情况:
体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。
(2)皮肤:
色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
(3)头颈部:
有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。
(4)心、肺:
心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。
(5)腹部:
肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。
(6)其他:
有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
血液内科病历
1.现病史
(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2.过去史、个人史
月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3.家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病。
4.体格检查
(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。
(2)淋巴结有无肿大。
(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。
(4)甲状腺:
是否肿大(甲状腺肿大分三度。
Ⅰ度:
不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:
看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:
超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
(6)胸部:
乳房情况和心脏的听诊检查。
(7)腹部外观和有无肿块。
(8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。
(9)脊柱及四肢:
肢体骨骼及关节有无畸形。
(10)神经系统:
生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
传染病科病历
1.现病史
(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。
(2)有无前驱症状:
不适、倦怠、食欲减退。
(3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
(4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。
(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。
(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。
(7)征状出现的顺序。
(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。
2.过去史
有关的传染病史和预防接种史。
3.体格检查
体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。
急性中毒病历
1.现病史
(1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。
(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。
(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。
(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
2.体格检查
(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。
(2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。
(3)血压,瞳孔大小及反应。
(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。
基本外科病历
1.现病史
(1)外科感染:
发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
(2)损伤:
受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。
(3)甲状腺疾病:
肿块发现日期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。
(4)乳腺疾病:
肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。
2.体格检查
(1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。
(2)外科感染:
感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的临床表现。
(3)损伤:
部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救清创等处理。
(4)甲状腺:
肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。
(5)乳房:
两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。
腹部外科病历
1.现病史
(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
(2)呕血和便血:
颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。
(3)肿块:
发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。
2.过去史
有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
3.个人史
有无烟洒嗜好及其程度等。
4.家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
5.体格检查
(1)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。
(2)腹部肿块:
部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。
(3)肛门指检:
注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。
烧伤外科病历
1.现病史
(1)烧伤外科病历的基本要求同一般病历。
(2)受伤时间:
×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。
(3)致伤因子(物):
常见的有
热力:
火焰,高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少。
化学物质:
酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。
电流:
电流的强度、电压,与身体接触部位等。
其他:
注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。
(4)致伤物与受伤部位的作用时间,现场抢救措施(火焰应包括灭火方式)。
(5)受伤环境:
现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。
(6)伤后病情演变情况:
伤前健康状况,伤后有无口渴、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,尿量,尿的颜色;有无恶心、呕吐,发生的频数,呕吐物的量和性质;有无意识障碍,其发生的时间。
(7)院外治疗情况:
包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,创面是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。
2.体格检查
(1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统,检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。
(2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。
(3)创面检查:
①正确了解创面所在部位,有无水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管;如为Ⅱ度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等)。
②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面周围有无炎症浸润;焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等。
③注意复合伤、多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。
④确定烧伤面积、深度,并绘制成简图。
胸外科病历
1.现病史
(1)食管、贲门疾患:
发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。
(2)肺部疾患:
咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。
(3)胸部外伤:
损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。
(4)纵隔疾患:
如何被发现,症状和体征。
(5)心脏疾患:
有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。
2.过去史
(1)肿瘤病史:
发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
(2)呼吸道感染及结核病史:
病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。
(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
(4)风湿活动史:
包括扁桃体炎、关节疼痛等。
(5)心功能情况:
心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。
3.个人史
居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。
4.家族史
肿瘤、结核、性病等发病情况。
5.体格检查
(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。
(2)面、颈部:
唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。
(3)淋巴结:
颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。
(4)胸部:
胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。
(5)肺脏、心脏的四诊检查。
(6)肛门:
贲门肿瘤应做肛门指检。
(7)四肢:
有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。
泌尿外科病历
1.现病史
(1)血尿:
发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块,初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
(2)脓尿:
与排尿的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。
(3)乳糜尿:
与饮食的关系,有无丝虫病史。
(4)气尿:
排尿时尿道内有无气体排出。
(5)疼痛:
性质(绞痛、隐痛)、部位,有无放射痛及其他伴随症状。
(6)其他:
有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精)等病史。
2.体格检查
(1)肾脏和肾上腺:
扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。
按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。
(2)输尿管:
体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。
(3)膀胱:
导尿后检查或行膀胱双合诊。
如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。
(4)外生殖器。
阴毛:
分布状态。
阴茎:
发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。
阴囊:
大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。
睾丸:
大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。
附睾:
头尾部有无压痛、肿大或结节。
精索:
有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。
(5)前列腺和精囊:
检查前需排空膀胱,注明检查时体位。
前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。
(6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮,腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。
骨科病历
1.现病史
(1)损伤:
损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
(2)炎症:
发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
(3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
(4)肿块:
发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
2.过去史
(1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
(2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
(3)损伤史:
了解既往损伤情况及治疗结果。
3.个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4.家族史
(1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
(2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5.体格检查
1)一般情况
(1)视诊:
病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(2)触诊:
压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
(3)运动:
自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。
上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。
(4)测量:
肢体:
测量长度和周径。
关节活动:
角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法:
膝、肘关节记录如下:
0°(伸)←30°(屈) 25°(收) ←30°(展)
→ →
脊柱活动:
记录如下:
肌力测定:
可用6级分类法。
感觉消失区测定法:
触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线( ~~~~~~),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。
植物神经检查:
观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。
2)各部位的检查
(1)肩部
视诊:
有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。
触诊:
肩三角位置、压痛、肿块。
运动:
关节活动范围,搭肩试验(Dugas征)。
(2)肘关节与上臂:
视诊:
观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。
触诊:
压痛点、肿块、骨摩擦感。
运动:
关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。
测量:
肘后三角和肘线(Hüter线)。
(3)前臂:
有无成角畸形,旋转活动角度测定并与对侧对比。
(4)腕关节:
视诊:
“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。
触诊:
压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。
握拇尺偏试验(Finkelstein征)。
运动和测量:
关节运动范围。
叩诊:
第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。
(5)手部:
视诊:
有无爪形手、平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。
触诊:
压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。
运动:
关节活动范围、功能检查与握力。
(6)脊柱:
站立位:
①视诊:
生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。
②触诊:
棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。
③运动:
脊柱活动范围,拾物试验。
卧位:
直腿抬高试验,斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。
坐位:
压颈试验(Spurling征),