医疗机构执业登记申请书.docx
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医疗机构执业登记申请书
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的
有关规定填写。
3、附表
5－2隶属关系
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表
5－2所有制形式
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表
5－2服务对象
填写要求同
4
6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。
如划分并开展二级
科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，
并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表
11、附表
12、附表
5－4在每项空格中填写相应项目的人数。
5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表
14、填表
5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机
构可不填写。
15、附表
5－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5－2医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（
1）全民
（2）集体
（3）私人
（4）中外合资合作（
5）其它
（）
隶属
（1）
中央属
（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖市、地区（
盟
）
属
关系
（4）省辖市区、地辖市属
（5）县（旗）属
（6）街道办事处属
（7）乡（镇属
（8）村属
（9）其它
（
）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
主
姓名
出生年月
性别□男□女
要
负
职务
最高学历
责
人
专业
职称
占地
建筑
建筑面积中
面积
m2
面积
m2
业务用房面积
m2
资金总计
万元
固定资金
万元
流动资金
万元
服务方式
□门诊
□急诊
□住院
□家庭病床
□巡诊
□其它
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
代码
诊疗科目
□
01.
预防保健科
□□
07.5
小儿心脏病专业
□□
07.6
小儿肾病业
□
02.
全科医疗科
□□
07.7
小儿血液病专业
□□
07.8
小儿神经病学专业
□
03.
内科
07.9
小儿内分泌专业
□
03.1
呼吸内科专业
□□
07.10
小儿遗传病专业
□
03.2
消化内科专业
□□
07.11
小儿免疫专业
□
03.3
神经内科专业
□□
07.12
其它
□
03.4
心血管内科专业
□
□
03.5
血液内科专业
08.
小儿外科
□
03.6
肾病学专业
□□
08.1
小儿普通外科专业
□
03.7
内分泌专业
□□
08.2
小儿骨科专业
□
03.8
免疫学专业
□□
08.3
小儿泌尿外科专业
□
03.9
变态反应专业
□
08.4
小儿胸心外科专业
□
03.10
老年病专业
08.5
小儿神经外科专业
□
03.11
其它
□
08.6
其它
□
04.
外科
□□
09.
儿童保健
□
04.1
普通外科专业
□□
09.1
儿章生长发育专业
□
04.2
神经外科专业
□
09.2
儿童营养专业
□
04.3
骨科专业
09.3
儿童心理卫生专业
□
04.4
泌尿外科专业
□□
09.4
儿童五官保健专业
□
04.5
胸外科专业
□□
09.5
儿童康复专业
□
04.6
心脏大血管外科专业
□□
09.6
其它
□
04.7
烧伤科专业
□
□
04.8
整形外科专业
10．
眼科
□
04.9
其它
□□
□□
11.
耳鼻咽喉科
□
05.
妇产科
□
11.1
耳科专业
□
05.1
妇科专业
11.2
鼻科专业
□
05.2
产科专业
11.3
咽喉科专业
□
05.3
计划生育专业
11.4
其它
□
05.4
优生学专业
□
05.5
生殖健康与不孕症专业
12.
口腔科
□
05.6
其它
12.1
口腔内科专业
12.2
口腔颌面外科专业
□
06.
妇女保健
12.3
正畸专业
□
06.1
青春期保健专业
12.4
口腔修复专业
□
06.2
围产期保健专业
12.5
口腔预防保健专业
□
06.3
更年期保健专业
12.6
其它
□
06.4
妇女心理卫生专业
□
06.5
妇女营养专业
13.
皮肤科
□
06.6
其它
13.1
皮肤病专业
13.2
性传播疾病专业
□
07.
儿科
13.3
其它
□
07.1
新生儿专业
14．
医疗美容科
□
07.2
小儿传染病专业
□
07.3
小儿消化专业
□
07.4
小儿呼吸专业
附表5-3-2
代码
诊疗科目
代码
诊疗科目
□
15.
精神科
□
31.
病理科
□
15.1
精神病专业
□
15.2
精神卫生专业
□
32.
医学影像科
□
15.3
药物依赖专业
□
32.01
X线诊断科专业
□
15.4
精神复专业
□
32.02
CT诊断专业
□
15.5
社区防治专业
□
32.03
磁共振成像诊断专业
□
15.6
临床心理专业
□
32.04
核医学专业
□
15.7
司法精神专业
□
32.05
超声诊断专业
□
15.8
其它
□
32.06
心电诊断专业
□
32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□
16.
传染科
□
32.08
神经肌肉电图专业
□
16.1
肠道传染病专业
□
32.09
介入放射学专业
□
16.2
呼吸道传染病专业
□
32.10
放射治疗专业
□
16.3
肝炎专业
□
32.11
其它
□
16.4
虫媒传染病专业
□
16.5
动物源性传染病专业
□
50
中医科
□
16.6
蠕虫病专业
□
50.01
内科专业
□
16.7
其它
□
50.02
外科专业
□
50.03
妇产科专业
□
17.
结核病科
□
50.04
儿科专业
□
50.05
皮肤科专业
□
18.
地方病科
□
50.06
眼科专业
□
50.07
耳鼻咽喉科专业
□
19.
肿瘤科
□
50.08
口腔科专业
□
50.09
肿瘤科专业
□
20.
急诊医学科
□
50.10
骨伤科专业
□
50.11
肛肠科专业
□
21.
康复医学科
□
50.12
老年病科专业
□
50.13
针灸科专业
□
22.
运动医学科
□
50.14
推拿科专业
□
50.15
康复医学专业
□
23.
职业病科
□
50.16
急诊科专业
□
23.01
职业中毒专业
□
50.17
预防保健科专业
□
23.02
尘肺专业
□
50.18
其它
□
23.03
放射病专业
□
23.04
物理因素损伤专业
□
51
民族医学科
□
23.05
职业健康监护专业
□
51.01
维吾尔医学
□
23.06
其它
□
51.02
藏医学
□
51.03
蒙医学
□
24.
临终关怀科
□
51.04
彝医学
□
51.05
傣医学
□
25.
特种医学与军事医学科
□
51.06
其它
□
26.
麻醉科
□
52.
中西医结合科
□
30.
医学检验科
□
30.1
临床体液、血液专业
□
30.2
临床微生物学专业
□
30.3
临床生化检验专业
□
30.4
临床免疫、血清学专业
□
30.5
其它
附表5－4人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
技术
人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
助教
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其它人员
附表5－5
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）γ－照相机
大
（2）核磁共振成像仪（
MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
型
（4）头部CT
（13）碎石机
仪
（5）钴－60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
器
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
设
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
备
（8）600mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X
光机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表5－6
上一年度业务工作概况
服
门诊诊
急诊诊
入院病
床位周
出院者平均
床位使用
家庭病床
出诊
疗人次
疗人次
人次
转人次
住院日
率％
（张）
人次
务
量
收入
国家拨款
业务
集
捐
贷
其
来源
经常性拨款
专款
收入
资
款
款
它
（万元）
业务收
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其它
入分类
（元）
支出
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其它
基本工资
奖金补贴
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一,出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案首页管理
□医疗统计
□病房医嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
用
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其它
附表5－7提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执
业登记
提交的
文件
证件
上级主
管部门
签署
意见
年月日（公章）
附表5－8审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表5－9核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其它项目
核准药品种类：
附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准号
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期
登记文件、证
件、资料归档
情况
核准日期
档案管理人员签字：
年月
日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月
日
备
注
升级会员 