医疗机构执业登记申请书.docx

1、医疗机构执业登记申请书附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位 （盖章）组建负责人签字登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表 51填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表52 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表52 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表52 服务对象填写要求同46、际表 5 2 法定代表人医疗机

2、构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7、附表 53 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、附表 5 3 医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。9、附表 5 3 开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病” 。10、附表11、附表12、附表54 在每项空格中填写相应项目的人数。5 4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人

3、员除外。54 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表14、填表55 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。56 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表56 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表 56 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表 56 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式

4、：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表 56 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 5 2 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民 （ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合资合作（5）其它（ ）隶 属( 1 )中 央 属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4) 省辖市区、地辖市属(5)县 (旗)属(6) 街道办事处属(7)乡 (镇属(8)村属(9) 其它()主管单位名称服务

5、对象 (1)社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会 +境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人主姓名出生年月性别 男 女要负职务最高学历责人专业职称占地建筑建筑面积中面积m2面积m2业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其它床位数牙科诊椅数备注附表 5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码诊疗科目代码诊疗科目01.预防保健科07.5小儿心脏病专业07.6小儿肾病业02.全科医疗科07.7小儿血液病专业07.8小儿神经病学专业03.内科07.9小儿内分泌专业03.1呼吸内科专业07.10小儿遗传病专业03.2消化内

6、科专业07.11小儿免疫专业03.3神经内科专业07.12其它03.4心血管内科专业03.5血液内科专业08.小儿外科03.6肾病学专业08.1小儿普通外科专业03.7内分泌专业08.2小儿骨科专业03.8免疫学专业08.3小儿泌尿外科专业03.9变态反应专业08.4小儿胸心外科专业03.10老年病专业08.5小儿神经外科专业03.11其它08.6其它04.外科09.儿童保健04.1普通外科专业09.1儿章生长发育专业04.2神经外科专业09.2儿童营养专业04.3骨科专业09.3儿童心理卫生专业04.4泌尿外科专业09.4儿童五官保健专业04.5胸外科专业09.5儿童康复专业04.6心脏大血

7、管外科专业09.6其它04.7烧伤科专业04.8整形外科专业10眼科04.9其它11.耳鼻咽喉科05.妇产科11.1耳科专业05.1妇科专业11.2鼻科专业05.2产科专业11.3咽喉科专业05.3计划生育专业11.4其它05.4优生学专业05.5生殖健康与不孕症专业12.口腔科05.6其它12.1口腔内科专业12.2口腔颌面外科专业06.妇女保健12.3正畸专业06.1青春期保健专业12.4口腔修复专业06.2围产期保健专业12.5口腔预防保健专业06.3更年期保健专业12.6其它06.4妇女心理卫生专业06.5妇女营养专业13.皮肤科06.6其它13.1皮肤病专业13.2性传播疾病专业07

8、.儿科13.3其它07.1新生儿专业14医疗美容科07.2小儿传染病专业07.3小儿消化专业07.4小儿呼吸专业附表 5-3-2代码诊疗科目代码诊疗科目15.精神科31.病理科15.1精神病专业15.2精神卫生专业32.医学影像科15.3药物依赖专业32.01X 线诊断科专业15.4精神复专业32.02CT 诊断专业15.5社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业15.6临床心理专业32.04核医学专业15.7司法精神专业32.05超声诊断专业15.8其它32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.08神经肌肉电图专业16.1肠道传染病专业32.09介入放射学专业1

9、6.2呼吸道传染病专业32.10放射治疗专业16.3肝炎专业32.11其它16.4虫媒传染病专业16.5动物源性传染病专业50中医科16.6蠕虫病专业50.01内科专业16.7其它50.02外科专业50.03妇产科专业17.结核病科50.04儿科专业50.05皮肤科专业18.地方病科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业20.急诊医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业21.康复医学科50.12老年病科专业50.13针灸科专业22.运动医学科50.14推拿科专业50.15康复医学专业23.职业病科50.16急诊科专业23.01职业中

10、毒专业50.17预防保健科专业23.02尘肺专业50.18其它23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业51民族医学科23.05职业健康监护专业51.01维吾尔医学23.06其它51.02藏医学51.03蒙医学24.临终关怀科51.04彝医学51.05傣医学25.特种医学与军事医学科51.06其它26.麻醉科52.中西医结合科30.医学检验科30.1临床体液、血液专业30.2临床微生物学专业30.3临床生化检验专业30.4临床免疫、血清学专业30.5其它附表 5 4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂

11、师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其它人员附表 55仪器设备情况名称数量名称数量（ 1）伽玛刀（ 10） 照相机大（ 2）核磁共振成像仪（MRI ）（ 11）体外循环机（ 3）全身 CT（ 12）腹腔镜（手术用）型（ 4）头部 CT（ 13）碎石机仪（ 5）钴 60

12、 治疗机（ 14）彩色多普勒成像仪器（ 6）加速器（ 15）自动生化分析仪（10 万元以上）设（ 7） 500mAX 光机（ 16）血液透析机备（ 8） 600mAX 光机（ 17）环氧乙烷消毒设备（ 9） 1000mA 以上 X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 56上一年度业务工作概况服门诊诊急诊诊入院病床位周出院者平均床位使用家庭病床出诊疗人次疗人次人次转人次住院日率（张）人次务量收入国家拨款业务集捐贷其来源经常性拨款专款收入资款款它（万元）业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其它入分类（元）支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其它基本工资奖金补贴（万元

13、）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一 ,出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理用后勤管理财务管理人事管理其它附表 57 提交文件、证件和上级主管部门意见申 请 执业 登 记提 交 的文 件证 件上级主管部门签 署意 见年 月 日 （公章）附表 5 8 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表 5 9 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本） ：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目核准药品种类：附表 5 10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准号领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期登记文件、证件、资料归档情况核准日期档案管理人员签字：年 月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年 月日备注