肇庆劳动能力鉴定申请表新版.docx

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肇庆劳动能力鉴定申请表新版

劳动能力鉴定（确认）申请表

单位名称：

被鉴定人姓名：

申请日期：

年月日

亲爱的朋友：

对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

劳动能力鉴定委员会

劳动能力鉴定（确认）申请表

被鉴定人信息栏

被鉴定人姓名

大一寸

近期免冠

彩色照片

证件类型

□居民身份证□其他

身份证件号码

联系电话

电子邮箱

通讯（送达）地址

邮编

其他

联系人

姓名

联系电话

是被鉴定人的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他

工伤类鉴定

发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间

年月日

参加工伤保险情况

□是□否

认定工伤决定书编号

非工伤类鉴定的

伤病情诊断

单位信息栏

单位名称

联系人姓名

联系电话

传真号码

电子邮箱

通讯（送达）地址

邮编

申报事项确认栏

申请鉴定（确认）类型选择（请在□内打√选择）

□1.初次鉴定；

□2.15天内复查；

□3.1年后复查鉴定；

□4.再次鉴定；

□5.停工留薪期确认；

□6.工伤康复确认；

□7.工伤复发确认；

□8.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；

□9.非因工伤残或因病丧失劳动能力的鉴定；

□10.其他：

。

申请主体（请在相对应的□内打√选择）

□1.用人单位；

□2.被鉴定人；

□3.被鉴定人近亲属；

□4.其他单位

劳动能力鉴定文书送达方式（请在相对应方式的□内打√选择）

□申请人到服务窗口接受送达；

□专递邮寄（送达地址；地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日）；

受送达人下落不明，或者其他方式无法送达的，将在本机构官网公告送达。

自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：

年月日

劳动能力鉴定（确认）结论审核表

伤病情诊断

伤病情介绍

简要伤病情况及治疗经过记录：

体格检查及目前功能情况描述：

主要辅助检性检查结果记录：

鉴定参考依据：

□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及

□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款

□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》

□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》

□《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《工伤康复服务规范（试行）》和广东省

工伤康复管理办法等相关规定

□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定

1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；

2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；

□a）进食

□b）翻身

□c）大、小便

□d）穿衣、洗漱

□e）自主行动

3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年

月日至年月日；

4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为丧失劳动能力；

5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月

日至年月日；

6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于

的治疗属于工伤复发；关于的治疗不属于工伤复发，

但属于原工伤部位的继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发，但

属于原工伤部位的继续治疗，且存在医疗依赖；关于的治疗不属

于工伤复发；。

7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认，需要配置；需要维修；

需要更换；不需要配置（维修、更换）。

鉴定专家签名及意见：

专家1

专家2

专家3

专家4

专家5

年月日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定：

□劳动功能障碍等级为级；生活自理障碍等级为级；

□停工留薪期为年月日至年月日，年月日

至年月日；

□丧失劳动能力；

□工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；

□年月日至年月日，关于的治疗属于工伤复发；

关于的治疗不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗；关于的

治疗不属于工伤复发，但属于原工伤部位的继续治疗，且存在医疗依赖；关于

的治疗不属于工伤复发。

□需要配置；需要维修；需要更换；

不需要配置（维修、更换）。

审核人签名（印章）：

年月日

备注：

本表由劳动能力鉴定委员会留存。

温馨提示

一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：

（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；

（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

（三）与伤病情相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

（四）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

二、劳动能力复查鉴定、再次鉴定需提交以下资料：

（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；

（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

（三）与伤病情相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

三、非因工伤残或因病丧失劳动能力的鉴定，需提交以下资料：

（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；

（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

（三）与病情相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

注意事项

（1）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在人力资源和社会保障网站（网址：

）的栏下载；

（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；

（三）请真实准确填写申请表的各项信息；

（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；

（五）申请人须如实、准确填写送达地址，因填写的地址不准确、地址变更未及时告知工作人员，导致邮寄鉴定文书未能被当事人实际接收的，以邮件回执上注明的退回之日视为送达之日，责任由申请人自负；

（六）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：

男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；

（七）如有疑问，请咨询有关工作人员。