精神科住院病历.docx

精神科住院病历.docx

《精神科住院病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神科住院病历.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

精神科住院病历

精神科住院病历

病史:

参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:

1.一般项目:

应注意记录病史供给者姓名与患者的关系,对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等.

2.主诉:

可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状与表现及病期.

3.现病史:

要注意查明与发病有关因素,发病的具体日期,起病的急缓,临床症状表现及病情演变情况等.按照症状发生先后,依次描述.症状波动时,注意了解患者当时的处境,入院前接受过哪些治疗及疗效如何,与现病史密切相关的以往精神病病史,应在现病史中描述.患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明.

4.过去史:

注意既往史患过何种疾病,如各系统疾病,传染病及头部外伤史等.有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要病状表现及治疗经过.对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作,学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等.

5.个人史:

尽可能包括胎儿时期及围产期情况.自初生到当前患者的生活,学习及工作经历详细情况.了解病前性格特征及兴趣爱好等.

6.家族史:

注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者.了解家庭生活情况,家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响程度等

体格检查

1.按一般病历书写要求进行.一般体检如无阳性体征.记录从简.

2.神经系统检查:

基本上按神经科病案记录要求进行.如无阳性体征,记录亦可从简.检查异性患者时,应有护士在旁协助进行.

精神检查:

1.一般表现:

包括意识状态（清醒,朦胧,混浊,谵妄,昏睡,昏迷）,服饰（平常,整洁,不洁,奇异）,接触（合作,多礼,谦逊,倔强,粗暴,骄横,恐惧,退缩,孤僻,拘泥）注意力（集中,散漫,增强,随境转移,迟钝）

2.情感:

注意观察面部表情及其对外界事物的反应,如喜悦,欣快,迟钝,淡漠,忧郁,惊恐,焦虑,急躁,易怒,及病理性激情等,注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调.注意观察了解有无悲观,消极,沮丧,绝望情绪的流露.

3.精神运动观察及检查有无下述异常表现.

（1）运动抑制:

卧床不起,孤僻退缩,动作迟钝,呆立不动,缄默不语,木僵等.

（2）运动兴奋:

独自徘徊,坐卧不宁,到处奔跑,兴奋激动,毁物伤人,自伤行为,戏谑动作,好管闲事等.

（3）奇异动作和紧张综合征:

蜡样屈曲,违拗,模仿动作,刻板动作,被动动作,乔装等

4.知觉:

检查有无错觉,幻觉及对时间,空间和形象方面的感知综合障碍等.可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉.注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及患者对症状的反应等.

5.言语及思维内容

（1）言语的表达:

注意患者说话时音调高低,语流速度及言语内容等.检查有无言语增多,减少或中断:

回答是否切题,前后连贯性如何,中心内容是否明确,有无病理性赘述,意念飘忽,音联意联,重复言语,模仿语言及创造新词等.应按患者原话如实记录.

（2）思维内容:

A妄想:

通过接触交谈,了解有无被害,关系,夸大,罪恶,疑病,嫉妒,释义及被控制（影响）等.检查时要善于启发诱导,使其愿意尽情倾吐.对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免收起反感,更不能滥施同情,使患者对此更为坚信不移.妄想的具体内容,要按患者叙述的原话记录下来.B强迫性症状群:

注意有无强迫观念,强迫性情感及强迫性行为等表现.

6.应根据患者的文化程度,生活经历,工作性质,当地风俗习惯等情况进行检查,争取患者患者合作,检查结果才比较真实可靠.

（1）记忆力:

分近记忆和远记忆两种.通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆,分别了解之.

（2）计算力:

可采用心算或笔算方式测验之.

（3）分析及综合能力:

包括判断事物的正确性,鉴别能力,成语解释及对一般事物的理解等.

（4）一般常识:

包括对时事,史地,自然科学,社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等.

上述检查结果分良好,尚佳及不良三种.

7.定向力及自知力

（1）定向力:

包括对时间,地点,人物及自身处境的辨认能力.

（2）指患者对自身精神疾病的认识能力和态度,对治疗有无迫切要求,对今后的工作,学习和生活有何打算等.

检查结果分为存在,部分存在及缺失.

病情记录要求

1.具体情况（尤其药物副反应）

2.治疗合作情况

3.精神状况:

思维:

言语是否切题,各种幻觉妄想是否存在

情感:

平淡或高涨

意志活动:

行为孤僻或兴奋

自知力:

认识疾病的能力

4.一般情况:

大小便,进食,睡眠

5.治疗计划

病例一

江瑞华,男.54岁,小学,农民,已婚,入院05.6.4

主诉（代）:

反复冲动打人,毁物,酗酒四十年.

现病史:

缘患者自幼受父母宠爱,性格暴躁,自私,心胸狭窄,报复心强.少年时（15,16岁）开始少量饮酒,酒后常惹事生非,青年时期开始,常因极细微的事或心情不好而突然暴怒,摔东西殴打妻子.对旁人的劝阻患者认为是干涉他的事,对劝说他的人施以报复,稍不遂意便拿刀吹人,其儿子曾因劝他对妻子好些而被其拿刀砍伤,患者伤人后无悔改之意,患者长期饮酒,饮酒量渐增,不定时不定量饮酒,饮酒量1-4斤/日,白酒,饮酒后行为失控,跑到大街唱歌,满地打滚,报复平时发生口角的人,间中自行停饮酒,停饮后未见异常言行及身体不适.约3-4年前曾出现无故大喊大叫,诉看见鬼,要捉他去峨嵋山,表现恐惧全身发抖,缩成一团.昨天饮白酒3-4斤后冲动殴打妻子,致其妻头部缝线十余针,今早起床后再次饮白酒3-4斤,及用凳子砸妻子,.家人无法管理,请求我院协助,接患者入院治疗.

既往史:

平素体健,曾患胆囊炎.目前民已愈,无头部外伤史,无昏迷抽搐史,手术史:

胆囊切除术.无过敏史.

个人史:

供史人不了解

人际关系:

差.嗜好:

饮酒.病前性格:

心胸狭窄,易冲动经济情况:

好

家族史:

否认近亲两系三代有类似病史

体格检查:

T36.9℃P100t/mR20t/mBp120/80mmHg

发育正常,营养中等,皮肤粘膜无黄染无皮疹.

淋巴:

浅表淋巴结未触及

……………………..

神经系统检查:

神志清,双侧瞳孔调节反射,对光反射正常存在.生理反射存在,病理反射未引出.

精神检查

一般情况（意识,仪表,定向力,接触,合作,睡眠,饮食,）

神清,仪表尚整,定向力完整,接触不良,易激惹,欠合作,睡眠差,进食不规律

感知觉:

未引出幻觉,无感知综合障碍,无错觉

思维活动:

思维连*

意志行为:

智力:

自知力:

三防史:

自伤,伤人,逃跑,毁物,色情,

病历小结

治疗计划：

1.按精神科护理

2.以冬眠为主

3.加以对症治疗：

B1,B2,VitC,谷维

入院诊断1.冲动型人格障碍2.慢性酒精中毒伴精神障碍

入院首记

05-6-4

患者,江瑞华,男性,54岁,惠州小金九龙村人,因反复冲动打人,毁物,酗酒四十年,而于今天下午急诊入院.

缘患者自幼受父母宠爱,性格暴躁,自私,心胸狭窄,报复心强,少年时开始少量饮酒,酒后常惹事生非,青年期开始常因细微的事感心情不好而突然暴怒,摔东西,殴打妻子,对旁人的劝解,患者认为是干涉他的事,对劝说他的人施以报复,稍有不不遂意便拿刀砍人,患者伤人后无悔意,患者长期饮酒,饮酒量渐增,1-4斤/日白酒,饮酒后,行为失控,跑到大街唱歌,满地打滚,报复平时与他发生口角的人,间中自行停止饮酒,停饮后未见身体不适,约3-4年前曾出现无故大喊大叫,诉看见屋里有鬼,要捉他去峨嵋山,表情恐惧,全身发抖,缩成一团,收藏烂铜烂铁,诉留来养女子.昨天饮白酒3-4斤后突然殴打妻子,致其妻头部缝线十余针,今早起床后再次饮白酒3-4斤,用凳子砸妻子,家人拦阻时也遭其棍打,家人无法管理,请求我院协助,接患者入院治疗.三史见病历.

PE:

T36.9℃R20t/mP100t/mBp120/80mmHg.神清苦,步态平稳,吐词清晰,全身皮肤潮红,呼吸有酒味,心肺腹（-）,生理神经反射存在,病理神经反射未引出.

精神科检查:

年貌吻合,仪表整,躁动不安,予保护性约束接触不良,易激惹,否认有病,扬言一定不放过送他来入院的人,“不是他死就是我死”.记忆力,定向力,智能无障碍,未引出幻觉,妄想.

入院诊断:

1.冲动型人格障碍2.慢性酒精中毒伴精神障碍

入院处理:

1.补液,补充能量合剂及维生素2.小剂量冬眠灵口服3.对症治疗4.注意三防

病倒二

林智广,男,45岁,初中,复员军人,未婚,入院05-6-5

主诉（代）:

精神失常25年,失眠,耳听人语,加重近一月.

现病史:

患者于1979年10月应征入伍,次年不明诱因在部队起病,曾在部队某医院治疗一次,诊断不详.1982年病退,并安排在陆丰市化肥厂工作.1987年首次入我院治疗,先后约15次入我院治疗均诊断为SP,曾使用过多种抗精神病药物治疗,末次出院于2003年10月.出院后予奋乃静2mg*12#Bid口服,数月后自己予奋乃静2mg*12#HS口服至今,未出现药物反应,近日来常出现耳听人语,自称总感觉有人议论自己,自己感觉难受,故此自愿并自己乘车来医院要求住院治疗.

既往史:

………….无

病前性格:

暴躁

家族史:

否认近亲两系三代有同样病史

体格检查:

T36.4℃P78t/mR18t/mBp118/80mmHg.发育正常,营养中等,皮肤粘膜无黄染及出血点.淋巴无肿大.头颈部:

心肺:

腹部:

脊柱四肢:

外生殖器:

神经系统检查:

精神检查:

一般情况:

意识清仪表整洁,定向力好,注意力集中,接触及交谈好,更衣及检查主动合作,睡眠一般,饮食正常.

感觉知觉:

未见错觉及感知综合障碍,可引出评论性幻听.

思维活动:

思维活跃,言语多但不紊乱,未引出妄想.

情感反应:

情感反应基本适切,表情自然,对医务人员有礼貌.

意志行为:

意志减弱,对高级意向缺乏追求,行为孤僻离群.

智能:

一般生活常识简测无误.

自知力:

部分存在.

三防史:

自伤,伤人,逃跑,毁物,色情

病历小结:

患者林智广,男45岁,初中未婚,陆丰市车海镇复员军人.1979年入伍,次年起病.1982年复员安排在广州铁路局工作二年,1994年安排在陆丰市化肥厂工作,曾先后15次入院治疗,诊断SP,末次2003年月10月出院,予奋乃静2mg*12#Bid口服,数月后自己改奋乃静晚服1次12片至今,未见药物反应,近月来耳朵常听到有人评论自己,故此自愿并自己乘车入院要求治疗,入院后对环境适应,无冲动行为,主动协助管理病人.

治疗计划:

1.一级护理2.奋乃静治疗3.心理疏导辅助4.做必要的辅助检查

入院诊断:

SP

出院诊断:

SP

入院首记

2005-6-5

患者林智广,男,45岁,初中,未婚,陆丰市东海镇桃园区复员军人.

患者于1979年10月应征入伍,次年不明诱因在部队起病.1982年病退安排在广州市铁路局坪石工务段工作二年,1994年回陆丰县化肥厂工作,曾先后约15次入我院治疗,均诊断为SP,使用过多种抗精神病药治疗.末次予奋乃静治疗.2003年月10月出院.出院后后基本能自学服药,均予奋乃静2mg*12#HS,有时一天服二次,个人生活基本正常,能参加做家务业,近日来经常出现耳听人语,称有人议论自己,自己感觉很难受,知道病情波动,自愿并自己乘车入院,昨晚以前均予奋乃静2mg*12#口服,主诉睡眠一般.

三史:

既往史及家族史无法了解,个人史:

出生当地,初中,学习成绩一般,1979年应征入伍,次年在部队患病,1982年复员,先安排在广州铁路局工作二年,后回陆丰化肥厂工作.

体查:

躯体及神经检查均未发现阳性体征.

精神检查:

仪表整洁,注意力尚集中,接触好,交谈良好,定向力好,情感基本适切,作答切题,主诉耳朵常听到别人议论自己,使自己感觉难受,自知力部分存在,知道病情波动,自觉自愿及自己乘车入院,言语稍增多,但不紊乱,无冲动作为,入院后主动协助管理病人.

诊断:

SP

治疗:

Perphenazine

长嘱:

1.一级护理

2.普食

3.perphenazine2mg*12#HS6/6stop

4.phenergan25mg*2#Bid

5.oryzanol10mg*2#Bid

6/66.perphenazine2mg*2Am/12Pm

入院首记

05-6-7

患者周铭军,男性,43岁,教师,已婚,紫金县柏埔镇人.因反复精神失常20年,疑害,四处游走近1年,今天由其你护送第七次入住本院.

缘患者20年疥不明原因出现精神失常,开始表现为胡言乱语,工作能力明显下降,生活懒散,不讲卫生,不懂礼貌,曾先后在市二院住院三次,广西梧州住院二次,本院住院二次,末次于1998年8月入住本院,诊断为SP,予氯氮平,冬眠灵等治疗,一个多月后疗效好转出院.出院后一直能坚持服药,能正常参加工作,生活能自理.近1年来因工作繁忙,休息不好,服药不规则,而出现四处游走,曾到过江西等地,能自行回家,疑其妻新做饭有毒而拒食,并说耳朵经常听到别人的议论声,今门诊拟“慢性SP（急性发作）”收住院.

既往史:

否认有高热及抽搐史,否认有颅脑外伤及药物过敏史.

个人史:

出生当地,中月顺产,自幼性格内向多疑,七岁入学,成绩优良,考取河源师范,无特殊专长及爱好,嗜烟.

家族史:

近亲两系本代否认有精神病史.

体查:

T36.4℃R18t/mP72t/mBp120/60mmHg.神清,表情紧张,发育正常,皮肤及巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,五官端正,无异常发现,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓平对称,心肺腹（-）,脊柱及四肢未发现异常,生理性神经反射存在,病理性神经反射未引出.

精神科检查:

意识清.无人格双重障碍,无人格解体,年貌吻合,仪表整,定向力好,注意力欠集中,接触一般,被动合作,思维贫乏,问之能答,部分切题,可引出幻听,妄想,入院后未见冲动行为,对环境尚适应,对家人离去无相应的情感反应.

诊断:

慢性SP

治疗:

1.按精神科一级护理

2.药物治疗,clozapine

3.心理疏导为辅助

4.完成各项辅助检查

长嘱:

1.一级护理

2.普食

3.clozapine25mg*2Am/4Pm

4.phenergan25mg*2Bid

5.oryzanol10ng*2Bid