中华人民共和国国家发展和改革委员会行政许可事项申请表.docx
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中华人民共和国国家发展和改革委员会行政许可事项申请表
申请事项类别:
中华人民共和国国家发展和改革委员会
行政许可事项申请表
(监控化学品新(改、扩)建申请)
申请单位(盖章)
地址:
邮编:
负责人签字:
联系人:
联系电话:
申请日期:
年月日
国家发展和改革委员会办公厅监制
填写说明
1.凡新(改、扩)建第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施的单位或个人必须填报此申请书。
2.申请书内容填写无误后,报所在地地市级或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。
3.省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门签署意见后,将申请书连同附件报国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室。
4.填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。
5.申请书中各类名称需用全称填写,不得用简称、别称等。
化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。
6.此申请书由国家履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室统一印制。
承诺
1.认真履行《禁止化学武器公约》义务,遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定;
2.接受当地履行《禁止化学武器公约》工作主管部门的指导,按要求上报各种数据;
3.建设工程竣工、投产后,主动申请生产特别许可证书;
4.投产后若产量达到核查阈值,认真按要求做好接受国际核查的准备;
5.接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。
法人代表:
年月日
(单位盖章)
一、企业基本情况表
企业代码:
监控化学品名称
监控化学品类别
申请建设类型
(扩建)原生产特别许可证书编号
法人代表
企业主管部门
联系电话
传真电话
企业类型
建厂时间
批准营业
执照单位
批准时间
执照编号
产品注册商标
开户银行
帐号
职工总数
人
工程技术人员
人
企业简介(限300字):
二、生产车间基本情况表
化学品名称
化学品代码
产品标准号
生产能力
产品所在车间名称
车间属性*
车间负责人
车间人数
人
拟投产日期
产品用途
车间活动简介**:
产品生产方法及流程
三
废
处
理
情
况
废水
废气
废渣
主
要
原
料
消
耗
项目
单位
数量
项目
单位
数量
*车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它
**指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面活动简介
三、各部门审查意见
所在地省或地(市)环保部门对该产品建设活动的审查意见(或附环保部门批准文件复印件)
盖章:
年月日
地、市、州履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见
盖章:
年月日
地、市、州化学工业主管部门意见
盖章:
年月日
省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室意见
盖章:
年月日
省、自治区、直辖市人民政府化学工业主管部门意见
盖章:
年月日
附件:
1.企业地理位置图及交通图
2.企业厂区平面位置图
3.车间设备平面布置图
4.产品工艺流程简图
5.关键设备一览表
6.可行性研究报告
7.产品说明书
8.安全生产许可证(对危险化学品)复印件