核心制度.docx

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核心制度

首诊负责制度

1、门诊就医患者，凭挂号小票到相关科室门诊就诊，门诊接诊医师实行首诊负责制。

2、首次接诊的医师，对就诊患者要按门诊诊疗程序详细检查、记录、正确处置。

3、遇有其它专业病史患者，首诊医师不得推诿，要详细检查确认不符本专业，应积极联系相关专业医师会诊。

4、遇急、危、重症患者，首诊医师应积极抢救，涉及其它专业的，在抢救的基础上，立即邀请相应专业医师参加抢救，待病情稳定后转相应科室诊治。

查房制度

1、医师每日上午查房一次，下班前重点巡视病房一次。

对危重症、大手术前、后和新住院病员，要经常巡视密切观察，及时处理。

遇有疑难问题应随时向上级医师或科主任请示报告。

2、主治医师每日查房一次，对重症病员和疑难病例根据病情变化，随时进行检查。

3、科主任或主任医师每周至少查房1—2次，检查医护质量，解决疑难问题，结合病种讲解国内外的进展情况，有关医师、护士长参加。

4、上级医师查房要重点解决疑难病例，提出诊断和治疗措施，做出肯定性指示，有针对性的提高下级医师业务水平。

5、上级医师查房提出的意见，下级医师要及时记入病程日志。

6、医务科有关人员应经常参加各科查房，深入科室，了解情况，总结经验，指导工作。

危重患者抢救制度

1、抢救工作须组织有序，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。

2、抢救工作中，应由在场的本科最高职务的医师、护士长担任组织抢救领导工作。

参加抢救人员应服从领导、准确地完成各项工作。

3、抢救过程应执行正规技术操作及查对制度。

4、如需全院相关科室参加抢救，应立即通知医务科由医务科通知有关科室的相关人员参加抢救，正常上班时间应立即通知医务科，其它时间应立即通知总值班室，并通知有关科室相关人员。

5、接到抢救通知的有关科室的相关人员，应在10分钟内赶到抢救室参加抢救。

6、急诊抢救病人，应就地抢救后，在病情允许移动时，应迅速送入病房继续抢救，并在生命体征允许的情况下，进行其他必要的影像检查。

7、抢救时应有详细的抢救记录，如因抢救而无及时书写抢救记录时可在抢救结束后6小时内补记抢救过程等有关病历。

记录按照医院下发的病案书写实用手册要求记录。

术前讨论制度

因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，进一步明确诊断并对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案。

讨论按病历书写规范要求详细记录。

死亡病历讨论制度

死亡病历应在死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科医务人员对死亡病例围绕诊断、治疗、死亡原因、抢救经过讨论。

并按病历书写规范要求详细记录。

疑难病例讨论制度

遇有确诊困难、疗效不确切的疑难病历，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召集有关医务人员进行讨论并作好记录。

会诊制度

1、科内会诊：

凡属疑难病症，住院医师及上级医师诊治有困难时，经科主任检查后认为需进一步讨论，应在科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师组织科内有关医务人员讨论会诊，并作好讨论会诊记录。

2、院内会诊：

（1）凡因病情需要，需请院内有关科室会诊者，经科主任同意，医师认真填写会诊单，送达有关科室，急会诊者可电话通知有关科室。

（2）接到通知，会诊科室应由科主任或科主任指定的具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师承担会诊，夜间、节假日由值班医师承担。

（3）会诊医师不能完成会诊任务时应及时向上级医师或科主任请示。

（4）凡需全院会诊者，由科主任决定参加会诊科室，由医务科通知并组织会诊。

（5）申请科室要做好接待会诊的准备工作，并作好记录，不允许让病人到被申请的会诊科室去会诊。

（6）会诊时，申请科室应由相应级别的医师一道参加会诊，经治医师要做好记录。

（7）平诊会诊须在12小时内完成，急诊会诊10分钟内到达申请科室。

3、院外会诊：

对一时不能诊治的疑难病例，需请外院会诊协助解决，由科主任提出，经医务科同意并填写外请专家会诊申请单，并与被请医院医务科联系，确定会诊时间，由医院派车、邀请科室派人，接送被请专家，会诊由申请科室科主任主持，经治医师要做好记录。

值班医师交接班制度

1、值班医师应按时接班，巡视病房，对特殊危重病人要作到床边交接。

2、值班医师下班前应将危重病人记入交班记录，并将病情及有关事项记入病程记录。

3、值班医师负责全科（病区）病员病情变化的临时处理，急诊、会诊和危重病员的观察治疗，并记入病程记录，对新入院的病人进行初步检查、下达医嘱、完成首次病程记录，遇有困难问题，应请上级医师处理。

4、值班医师必须坚守岗位，有事离开时，须向值班护士说明去向，并告知通讯方式。

关于重申防范医疗事故有关规定

为了防范、正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，确保医疗安全，加强防范医疗事故的发生及正确处理事故，特作如下规定。

一、各类医务人员在医疗活动中要严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、各种规章制度及医疗护理规范和技术操作常规。

二、要严格各种制度的落实，如接诊制度，病历书写制度，病历管理制度，三级医师查房制度，疑难病例、死亡病例讨论制度，转科制度，手术前讨论制度，手术报告审批制度，交接班制度，会诊制度等有关制度。

三、尊重患者的知情权，医务人员认真履行必要的告知义务，让患者明白自己的病情，明白自己做何种检查项目，明白可能出现的医疗风险和影响病情转归应注意的事项。

四、就医时，医务人员要告知病人有权选择医生，明白遵守医院诊疗秩序和规章制度，知道如何尊重医护人员的诊治权。

五、医务人员在疾病诊疗过程中，应尊重患者的意愿，在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施包括手术、特殊检查、应用血液制品、生物制品、特殊用药、贵重药品及可能存在的医疗风险、并发症等如实告知患者。

使患者及时了解有关诊断、治疗、预防等方面的信息，并履行告知签字手续。

六、执行急危重症报告制度，重大手术报告审批制度。

七、加强职业道德，医德医风建设，严厉查处生、冷、硬、顶及索要、收受红包现象，尊重患者。

八、实行患者费用一日清单制，让患者知道诊疗费用的使用情况。

医疗事故的预防与处置制度

一医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二医院应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

三医院应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医院的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

四医院应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

五严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

六患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医院应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医院应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

七在医疗活动中，医院及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

八医院应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

九医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医院负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医院的负责人报告，并向患者通报、解释。

十发生医疗事故的，医院应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。

发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致3人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

十一发生或者发现医疗过失行为，医院及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

十二发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

十三疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医院应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

十四患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。

尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。

承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

十五患者在医院内死亡的，尸体应当立即移放太平间。

死者尸体存放时间一般不得超过2周。

逾期不处理的尸体，经医院所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医院按照规定进行处理。