某卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案DOC 38页完美优质版.docx
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某卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案某卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案DOC38页完美优质版页完美优质版王浩屯镇中心卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高社区中心规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据上级医疗质量管理办法实施细则及有关规定的要求，结合中心实际，特制定本方案。
一、基本概念
（一）医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。
狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。
广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。
医疗质量所包括的主要内容有：
诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：
人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：
重点部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊）。
3.终末质量指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：
工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。
二、基本原则
（一）以患者为中心、质量第一
（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系
（一）三级质控实行中心职能部门科室三级质量管理：
第一级：
科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。
第二级：
职能部门，主要由医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、院感科、药事办、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。
第三级：
中心，主要由医院质量与安全管理小组及其下属的相关小组每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。
（二）各级部门职责（要点）1.医疗业务与质量管理质控小组负责制定计划、方案，进行分析、总结。
2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，以及进行教育培训，重点进行环节质控。
3.科室医疗业务与质量管理小组控制小组科室是医疗业务与质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有：
（1）制定科室业务与质量管理制度、工作计划并组织实施。
（2）对科室科室业务与质量管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。
（3）运用质量管理方法与工具进行PDCA循环，持续质量改进。
具体要求如下：
自查例数：
运行病历：
本月在院例数的30%；出院：
本月出院例数的100%。
检查人员：
科主任、质控医师。
检查表：
采用医管科下发的新表格，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。
自查结果：
各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。
各科室将自查结果填写完整于次月5日前上交医管科。
科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。
4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量；在病人出院48小时内再次对病历进行检查，努力提高病案首页质量及归档率。
5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础质量基础医疗质量管理是指中心人力资源、财务管理、中心的管理制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1.制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2.人力资源管理：
按照社区卫生服务中心要求，结合我中心实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3.服务临床：
医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、医技科、药事办、后勤保障科等科室要经常性地深入一线，服务一线。
4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。
（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。
2.抓好科室医疗业务与质量管理：
科室医疗业务与质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室医疗业务与质量管理负责人，要加强对医疗业务与质量关键环节。
3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节
（1）核心制度和核心条款。
（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。
减少归档病历的返修率。
（3）做好沟通工作：
包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。
（4）抓好急诊急救工作，对急诊人员应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（6）持证上岗，严格执业准入。
（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（三）终末质量1.临床路径与重点疾病管理：
2.规范诊疗方案。
3.相关职能部门按照要求做好相关指标上报工作。
4.分析与评价：
相关质控小组定期进行分析、总结。
5.质量指标管理:
按照上级主管部门和实施细则的要求，各部门制定下发相关指标要求，实行月报，年终总结，院科分别统计。
五、医疗质量控制指标1.主要诊断正确率：
100%2.入出院诊断符合率：
95%3.住院治愈好转率：
95%4.出院患者平均住院日：
5天5.床位使用率：
96%6.病历书写合格率：
100%7.甲级病案率：
90%（无丙级病历）8.出院记录书写规范率：
100%9.出院病历2日归档率：
95%10.出院病历7日归档率：
100%六、考核方法和奖惩制度每月由医管科随机抽调有关人员（中心病历管理人员、中心主治医师以上职称专家、病案质控管理人员、各科室病历质控人员（交叉），组成考核小组实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
分别从“医疗质量控制指标、科室质量考核、病历质量考核”三方面进行。
（一）科室质量考核1.医疗质量考核检查每个科室定100分，实行倒扣分制，扣完为止。
2.科室质量考核评定分为四个档次，考核分：
95分为优秀；8595分为良好；7585分为一般；75分以下为差。
3.连续两个月考核75分以下给予500元扣款。
4.考核分数汇总统计，作为评选先进的依据。
（二）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，临床科室及相关部门每月按时上报完成情况，由医疗业务与质量管理科统计汇总，按年考核，总指标完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣100元。
（三）科室工作量、风险程度考核根据工作量、风险程度考核结果，超出基数分，每一分给予补助50元。
（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。
（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历考评标准中的扣分标准执行，每扣1分扣款10元。
（2）归档病历严格按照病历质量考评方法执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：
90分、85分；乙级：
85，75分；丙级：
75。
经病案室对照病历质量考评标准严格检查，甲级病历率达到90%，每月奖200元；每份病历质量75分，按丙级病历处罚。
（3）单项否决评分表上“*”号注明的项目为单项否决项目，可直接评为乙级病历或丙级病历，不再详细评分。
（4）丙级病历处罚出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款100元。
（5）计算机打印病历书写符合2010年病历书写基本规范的要求，认定为错误整篇拷贝的按丙级病历计算及扣款；认定为错误整段拷贝及错误句拷贝的连续出现三次，取消病历书写医师的电脑书写权限，改为手写病历。
2.归档病历必须达到的基本条件:
所有的医疗文书必须无缺；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺；病案首页必须填写完整、准确。
特别说明：
没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。
3.医疗质量专家组检查发现存在同一问题，第一次给予预警谈话，第二次出现扣当月岗位绩效50元，第三次及以上出现扣款数为前一次2倍，无上限。
七、其他
（一）重大医疗质量与安全问题按医院有关规定提请院党政联席会议讨论决定
（二）本办法由医疗业务与质量管理质控小组负责解释（三）本办法自2017年3月1日起执行。
附件1：
王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程附件2：
王浩屯镇中心卫生院科室质量考核标准附件3：
王浩屯镇中心卫生院病历质量考评标准附件4：
王浩屯镇中心卫生院丙级病案标准王浩屯镇中心卫生院2017年1月21日附件1：
王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程附件2：
王浩屯镇中心卫生院科室质量考核标准
（一）住院部临床科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分
（一）质量管理12分31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细化到每月）科室质量管理小组未按PDCA循环开展质量管理活动科室质量存在问题改111进力度不够，相同质量问题重复出现无改进32.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全工作会议1缺改进工作措施及改进记录1未体现全面、全过程质量管理123.科室根据医院组织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。
根据医院培训情况抽查考核次缺培训记录1通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣1分144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划2科室人员对质量管理要求不熟悉2
（二）医疗规范51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
患者收入住院治疗应有标准或规范未落实“临床诊疗指南”1未落实“医疗操作常规”1缺少“临床诊疗指38分南”和“医疗操作常规”内容培训记录22.有合理使用抗菌药物的规范，有合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解，缺抗菌药物管理小组活动记录1无合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施113.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施医师对合理使用血液与血液制品规范不了解0.5使用血液与血液制品未按相关规定严格执行0.5（三）医疗安全20分81.医护人员熟悉医疗安全不良事件内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论缺科室组织学习医疗安全不良事件记录，抽查科室人员对相关内容不了解医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分242未登记、讨论发生的不良事件42.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，诊疗方案由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做好记录（有躯体疾病的要制定躯体疾病的诊疗方案，并沟通）要有出院前医患沟通记录诊疗方案的确定应由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整主要药物的理由未进行沟通及记录根据患者的疾病特点制定相应诊疗方案有躯体疾病的未制定躯体疾病的诊疗方案入院时只对精神疾病进行沟通，躯体疾病的诊疗方案未进行沟通缺出院前医患沟通记录10.50.50.50.50.50.543.按照“急危重患者管理报告制度”，加强对急危重患者的管理及观察，进行全科讨论，进行抢救的缺危重患者抢救（抢救后6小时内）记录，未111抢救后6小时内书写记录，危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医教科记录扣1分，抢救记录有缺陷，每处扣0.5分危重患者抢救未进行全科讨论危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣0.5分24.落实“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行125.履行知情同意制度及各项告知内容，对诊断、治疗及治疗中的不良后果风险、需进行的辅助检查、特殊治疗、特殊检查、贵重药品使用、实施保护性约束等进行告知，充分尊重患者权益，体现患者的知情权、选择权对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实知情同意制度，每例次扣未维护和尊重患者的权益0.510.5（四）病种质量控制31.考核临床路径病例和临床专科前10位住院重点病种，重点考核：
诊断与鉴别诊断。
入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为执业医师人员入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分确定诊断者为非执业医师人员，每例次扣0.5分11130分52.病历中：
入院诊断与出院诊断相符合（病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断相符合）鉴别诊断：
要求根据诊疗指南中规范执行病程记录不允许出现相同记录拷贝使用药物在病程记录中要写明药物名称、药物剂量、用法，需要注意的也应在病程中记录入院时存在的其他诊断未记录或无处理意见及措施病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断不相符合鉴别诊断：
未根据诊疗指南中规范执行（只对精神疾病中的“急性应激障碍与脑器质性疾病相鉴别）使用主要药物在病程记录中未写明药物名称、药物剂量、用法等112143.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（彩超、放射等）与诊治工作要相关。
高风险操作与疾病诊治要适宜医技科室检查项目（X线，彩超等）与诊治工作不相关高风险操作与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整11264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗菌药物使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗菌药物选用级别、联合应用的适应证等），抗菌药物应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报抗菌药物应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监测报告制度”填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待未按医师级别使用权限开具抗菌药物110.50.50.50.51185.处理急危重症患者的应急反应能力。
严格掌握“危急重症患者处置预案及处理流程”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
有明确科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出2112的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通1146.严格执行“危急值报告制度及流程”，每例“危急值”病历均要做到“临床科室和检验科室相吻合、有处置医嘱、危急值处置病程记录、跟踪及复查等每缺一项书写不完善22（五）医疗核心制度30分81.三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展1.5111.5111查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力72.首诊负责制度：
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象对疑难病例，首诊医师未请示上级医师23233.死亡病例讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录11164.疑难危重病例会诊讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。
会诊医师应为主治医师及以上人员未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊记录及讨论记录22265.值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况21111
（二）门、急诊科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分
（一）质量管理26分51.严格执行门诊相关制度及流程，做好检诊分诊制度，并做好门诊登记工作；严格执行中心诊疗制度和工作规范相关要求，记录在门诊病历中；并填写“住院通知书和申请书”办理相关入院手续未执行制度及相关流程一次漏登、误登每人每次未按要求执行，每缺一项22152.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、制度、工作计划（应细化到每月）并落实221科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进53.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。
2.每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理未按规定征求临床、医技科室的意见121154对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，科室根据中心组织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。
根据中心院培训情况抽查考核次缺人员培训计划缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣22165制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容1221料。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
急诊科医师应是急诊专科培训合格、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验。
护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平员工对质量要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉缺临床工作统计数据资料
（二）医疗规范24分31.临床专业人员配置符合医疗机构临床门诊基本标准（试行）的要求。
加强全科、中医诊疗、中医治疗，规范做好系统、设施、设备的日常保养、维护。
全科门诊至少有1名执业医师，未达到要求扣分中医门诊至少有1名中医专业技术职务任职。
未达到要求扣至少1名具备康复相关知识，熟练掌握相关的各种康复使用工具和日常储存和维护工作。
缺一项扣11112.对医师、心理治疗师、护理人员和中医康复人员实行资格、技术能力准入管理。
有临床医师、中医师、心理咨询师、护理人员和康复人员实行资格和技术授权管理的制度及记录，缺一项扣1分。
12463.完善相关制度、流程并按要求执行，严格审核制度。
各科室完善管理制度和流程，并落实系统定人定岗，严格执行操作规范。
未按规范操作一次2分；因人为因素造成损坏提请医院决定处罚。
64.按质按量完成岗位工作：
每月组织一次小组活动。
积极指导病房开展的各种康复治疗。
及时完成住院病人的心理指导与康复教育。
认真完成心理咨询、治疗工作，并严格遵守行业规范；加强医务人员相关知识培训，努力提高业务水平。
每月有小组活动，有考勤登记表本及活动总结，每缺一项扣安排专人指导开展的心理治疗及心理康复，至少每月一次，并要求有书面计划及活动总结。
每缺一项扣根据申请单，认真完成住院病人的检查，抽查病历，少报告单扣1分；报告单内容不规范1份扣0.5分。
按时间完成心理咨询与健康教育工作，并认真完成记录，妥善保管相关记录1122资料。
未及时进行工作记录，1人次扣0.5分；记录资料遗失一份扣1分85有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。
有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。
有设备不足时的应急调用方案。
缺抢救设备与设施配置目录无专人管理抢救设施与设备缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在故障缺抢救设备操作规程员工不能熟练操作设备缺设备不足时的应急方案应急方案落实不到位11111111（三）医疗安全30分91.医护人员熟悉医疗安全不良事件内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论缺科室组织学习医疗安全不良事件记录，抽查科室人员对相关内容不了解医疗差错或事故未及时报告医教333科，每漏报一次扣4分未登记、讨论发生的不良事件112.有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。
及时完成危重
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