成人癌痛指南.docx
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成人癌痛指南
NCCN成人癌痛指南2020
癌痛管理原则（PAIN-1）
疼痛的定义
国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。
a
一般原则
●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。
疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。
●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。
应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。
●最好是由多学科团队进行癌痛管理。
●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（参见PAIN-H）
●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。
b（参见PAIN-I）
►让患者参与制定治疗计划并制定切合实际的期望和可衡量的目标
●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。
评估
●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。
（见PAIN-2）
●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。
包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、舒适度、疼痛缓解的满意度，以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。
如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。
●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）
●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。
管理/干预
●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：
►Analgesia（优化镇痛）
►Activities（优化日常生活活动[ADL]）
►Adverseeffects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）
►Aberrantdrugtaking（避免异常给药）（参见PAIN-F）
►Affect（疼痛和情绪之间的关系）
●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。
●对于急性、重度疼痛或疼痛危象，考虑住院治疗或住院临终关怀。
●通过定期给予止痛药或使用长效镇痛药来治疗持续性癌痛，并给予补充剂量的短效镇痛药来治疗爆发痛。
●对于癌症幸存者的慢性疼痛，参见《NCCN生存者指南》。
再评估
●必须按特定的时间间隔进行疼痛的再评估，以确保镇痛治疗提供最大获益并将副作用降至最低，确保治疗计划适合后面继续使用。
●根据需要，鼓励患者在复诊间隔期间报告当前的疼痛评估状况。
脚注：
a.MerskeyH,BugdukN.ClassificationofChronicPain.DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.2nded.Seattle,WA:
IASPPress;1994.
b.联合委员会新制定的疼痛评估和管理标准修订版（2018）。
https:
//www.jointcommission.org/assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_Assessment_and_Management_Standards.pdf.
疼痛的一般筛查、评估和管理（PAIN-2）
脚注：
c.对于癌症生存者的慢性疼痛，参见《NCCN生存者指南》。
d.未使用过阿片类药物的患者是指那些并非长期每天接受阿片类镇痛药治疗、因此没有产生显著耐受性的患者。
FDA将耐受性定义为每天接受至少25mcg/h芬太尼、至少60mg吗啡或至少30mg口服羟考酮，或每天至少接受8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续用药一周或更长时间。
阿片类药物初治患者的疼痛管理（PAIN-3）
脚注：
d.阿片类药物初治患者是指那些并非长期每天接受阿片类镇痛药治疗、因此没有产生显著耐受性的患者。
FDA将耐受性定义为每天接受至少25mcg/h芬太尼、至少60mg吗啡或至少30mg口服羟考酮，或每天至少接受8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续用药一周或更长时间。
e.在一些罕见的情况下，阿片类药物初治患者也可以选择缓释型阿片类药物。
阿片类药物耐受患者的疼痛管理（PAIN-4）
脚注：
d.阿片类药物初治患者是指那些并非长期每天接受阿片类镇痛药治疗、因此没有产生显著耐受性的患者。
FDA将耐受性定义为每天接受至少25mcg/h芬太尼、至少60mg吗啡或至少30mg口服羟考酮，或每天至少接受8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续用药一周或更长时间。
疼痛危象的管理（PAIN-5）
脚注：
d.阿片类药物初治患者是指那些并非长期每天接受阿片类镇痛药治疗、因此没有产生显著耐受性的患者。
FDA将耐受性定义为每天接受至少25mcg/h芬太尼、至少60mg吗啡或至少30mg口服羟考酮，或每天至少接受8mg口服氢吗啡酮或另一种等效剂量的阿片类药物，持续用药一周或更长时间。
f.皮下注射可以代替静脉内给药；但是皮下注射给药达到作用峰值通常需要30分钟。
g.不包括芬太尼粘膜贴的剂量。
持续治疗（PAIN-6）
疼痛强度评估（PAIN-A）
PAIN-A,1/2数字评分量表和面部表情疼痛评分量表
PAIN-A,2/2
无语言表达能力患者的疼痛评估；文化和语言评估
无语言表达能力患者的疼痛评估3
●由于认知和生理上的问题，无法通过语言表达其疼痛程度是这类患者疼痛评估和管理的主要障碍。
因此，美国疼痛治疗护理学会（www.aspmn.org）制定了一份立场声明和临床实践建议，可能有助于临床医生治疗这类患者。
●对无法进行自我表达的患者，行为观察是疼痛评估的有效方法，不过要了解到其行为也可能是其它心理痛苦的原因（比如：
情绪压力或谵妄）所致，这将使评估复杂化（见NCCN心理痛苦管理指南》。
在作疼痛的治疗决策时，必须要考虑到行为的潜在原因和背景。
●建议通过多方途径进行疼痛评估，包括：
直接观察、家属或照护者描述、对镇痛药物和非药物性干预措施的疗效评估。
●对于晚期痴呆症患者，推荐使用一些当前已经出版的综合评估工具，可登录“http:
//prc.coh.org/pain_assessment.asp”获取。
这些工具各自处于不同的开发和验证阶段，其中包括但不限于：
►痴呆患者不适的评估方案（ADD）：
4
http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11893998
►非语言疼痛评估指标列表（CNPI）：
5
http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11706452
►晚期痴呆者疼痛评估量表（PAINAD）：
6
http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544460
●对插管和/或丧失意识的患者，已在某些特定情况下检测过的疼痛评估工具包括但不限于：
►在成人患者和加强监护下检测过的行为疼痛评估量表（BPS）：
7
http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11801819
►在成人患者和加强监护下检测过重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）：
8
http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17575489
●鼓励临床医生关注当前正在进行的针对自我表达困难患者疼痛评估新策略和新工具的研究。
文化和语言评估9,10
●医护人员应意识到文化和语言差异对疼痛一般筛查和综合评估的影响并采取应对措施，如寻求受过培训的口译工作者的帮助和使用与文化和语言相适应的教育材料。
脚注：
3.HerrK,CoyneP,KeyT,etal.Painassessmentinthenonverbalpatient:
Positionstatementwithclinicalpracticerecommendations.PainManagNurs2006;7:
44-52.
4.KovachCR,NoonanPE,GriffieJ,MuchkaS,WeissmanDE.Theassessmentofdiscomfortindementiaprotocol.PainManagNurs2002;3:
16-27.
5.FeldtKS.Checklistofnonverbalpainindicators.PainManagNurs2000;1:
13-21.
6.LaneP,KuntupisM,MacDonaldS,etal.ApainassessmenttoolforpeoplewithadvancedAlzheimer'sandotherprogressivedementias.HomeHealthcNurse2003;21:
32-37.
7.PayenJF,BruO,BossonJL,etal.Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale.CritCareMed2001;29:
2258-2263.
8.GélinasC,JohnstonC,etal.Painassessmentinthecriticallyillventilatedadult:
validationoftheCritical-CarePainObservationToolandphysiologicindicators.ClinJPain2007;23:
497-505.
9.Al-AtiyyatHNM.Culturaldiversityandcancerpain.JournalofHospice&PalliativeNursing2009;11:
154-164.
10.EzenwaMO,AmeringerS,WardSE,SerlinRC.RacialandethnicdisparitiesinpainmanagementintheUnitedStates.JNursScholarsh2006;38:
225-233.
操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
●对经常伴发疼痛和/或焦虑的操作，要有预见性并提供止痛药（外用、局部和/或全身给药）和抗焦虑治疗。
（关于偶发性疼痛/爆发性疼痛，见PAIN-E,4/13）
●尽最大努力创造一个安静、舒适的操作环境。
●对于预期可能引起患者不适的事件，如诊断性和治疗性操作（例如：
伤口护理、静脉注射、动脉插管、中心静脉插管、注射、推拿、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检、放疗）以及存在活动相关性疼痛的患者的搬运和体位变换，应该预先给予镇痛处理。
●最好在操作前提供以下所述的所有止痛技术的信息，可以让患者和家属/照护者有时间去透彻理解所有信息并提问和掌握这些技术，同时可以减少预期的焦虑。
●干预可能酌情采用多种方法，可能包括以下一种或多种方法：
►止痛药
◊预期存在操作相关性疼痛时，给予止痛药的补充剂量。
◊如果操作或转运过程不能继续用静脉镇痛泵，在操作/转运前10分钟给予处方剂量静脉推注，并考虑单次皮下注射2小时基础输注速率的等效剂量。
◊根据需要，给予额外的镇痛药和/或局麻药进一步滴定。
►抗焦虑药
◊在可行的情况下，应预先给予抗焦虑药。
实例包括咪达唑仑（如果以前用过，现场给药）、或口服劳拉西泮或阿普唑仑。
抗焦虑药应在操作前至少30分钟—操作前1小时口服。
◊如果在操作前口服抗焦虑药物，应警告患者避免驾驶或操作机器。
◊当抗焦虑药物与其它具有镇静作用的药物（如阿片类药物）联用时，要谨慎。
http:
//www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm518672.pdf
►局部麻醉药，如：
◊外用的局部麻醉软膏（包含利多卡因、丙胺卡因或丁卡因）适用于完整的皮肤，并按照说明书预留足够长的起效时间。
◊用27G针头给予利多卡因皮下注射。
►镇静剂/止痛药/全身麻醉药应由受过培训的人员来给药。
►用于缓解疼痛和/或焦虑的综合或非药物干预措施，见PAIN-J。
综合疼痛评估（PAIN-C）
PAIN-C,1/3
疼痛经历
●患者对疼痛的自述是治疗的标准。
如果患者无法口头表述其疼痛，则应采用其它方法来评估疼痛强度和疗效（见PAIN-A,2/2）。
●综合疼痛评估的目标是找出疼痛的原因并确定最佳的治疗方案。
疼痛的治疗应根据疼痛的病因和特征、患者的临床状况以及患者的中心治疗目标个体化。
●应该调查疼痛的病因和病理生理，包括病史（包含心理社会因素）、体格检查、实验室检查和影像学检查。
►病因因素可能包括癌症自身的直接累及、癌症治疗（化疗、放疗、手术）或操作、和同时伴随的疼痛或非癌性疼痛（如关节炎）。
►病理生理因素可能包括损伤性、神经病性、内脏性、情感性、行为性和认知性。
●疼痛的经历
►疼痛的部位、传导路径和放射
►疼痛的强度，见疼痛强度评估（PAIN-A）
◊过去24小时和当前的疼痛
◊静息时和活动时
►疼痛对活动的影响
见疼痛影响评估（PAIN-C,3/3）
◊一般活动、情绪、行走能力、工作能力、与他人之间的关系、睡眠、食欲、生活乐趣
►时间：
发作时间、持续时间、过程、持续性或间断性
►描述或性质
◊酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压迫性痛，通常是与皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛有关
◊咬痛、绞痛、酸痛、刀割样痛，通常是与器官或内脏的内脏性疼痛有关
◊烧灼样痛、刺痛、闪痛、电击样痛/难于表达的痛，通常是与神经损伤引起的神经性疼痛有关
►加重和缓解因素
►当前存在的其它症状；症状群
►当前的疼痛管理计划，包括药物和非药物手段。
如果正在用药，要明确：
◊用什么药，处方药和/或非处方药？
◊剂量、给药途径和频率？
◊当前的处方医生？
►对当前治疗的疗效
◊疼痛缓解程度
◊患者对药物治疗计划的依从性
◊药物的不良反应，如：
便秘、镇静、认知缓慢、恶心和其它不良反应
►爆发痛是用现有止痛方案不能控制的发作性疼痛；爆发性疼痛，请参见（PAIN-E,4/13）。
►先前的止痛治疗
◊使用的原因、持续时间、疗效、停用原因和遇到的不良反应
►与疼痛相关的特殊问题
◊患者和家属/照护者对疼痛含义和后果的理解
◊患者和家属/照护者关于疼痛和止痛药的知识和信念
◊对疼痛、疼痛表达和治疗的文化信仰
◊心灵、宗教上的考虑和存在感的痛苦
◊患者对疼痛管理的目标和期望
◊评估综合治疗手段的使用（见PAIN-J）
◊潜在相互作用或不良反应的筛查
◊评估阿片类药物滥用/误用/分流风险
●潜在滥用/误用风险因素列表，见PAIN-E（2/13）
PAIN-C,2/3
社会心理支持、病史、检查
●社会心理支持（见PAIN-H）
►患者的心理痛苦，见NCCN心理痛苦管理指南
►家属和他人的支持；评估对照护者的影响和负担并酌情推荐资源。
►精神病史（包括当前或既往的，患者、家属/照护者）、或物质滥用的家史
►镇痛药物异常使用或分流的危险因素，参见PAIN-E（2/13）
◊患者、环境和社会因素，通过详细的患者评估1和/或治疗开始时的筛查工具（如SOAPP-R2、ORT3）以及止痛药持续运用的监测（如COMM）4来确定。
（特定筛查工具尚未在癌症治疗背景下得到验证）。
5见PAIN-E（6/13）
►镇痛不足的危险因素
◊老年人、少数民族或女性患者；沟通障碍；物质滥用史；神经病理性疼痛；文化因素
●病史
►肿瘤治疗史，包括当前和既往接受的化疗、激素治疗、放疗和手术
►其它重大疾病、状况
►先前存在的慢性疼痛
●临床评估、体格检查、实验室检查和影像学检查，用以评估疾病进展
脚注：
1.Moore,TM,JonesT,BrowderJH,DaffronS,PassikSD.Acomparisonofcommonscreeningmethodsforpredictingaberrantdrug-relatedbehavioramongpatientsreceivingopioidsforchronicpainmanagement.PainMedicine2009;10:
1426-1433.
2.ButlerSF,FernandezK,BenoitC,etal.ValidationoftherevisedScreenerandOpioidAssessmentforPatientswithPain（SOAPP-R）.JPain2008;9:
360-372.
3.WebsterLRandWebsterRM.Predictingaberrantbehaviorsinopioid-treatedpatients:
Preliminaryvalidationoftheopioidrisktool.PainMed2005;6:
432-442.
4.MeltzerEC,etal.Identifyingprescriptionopioidusedisorderinprimarycare:
diagnosticcharacteristicsofthecurrentopioidmisusemeasure（COMM）.PAIN2011;152:
397-402.
5.AnghelescuDL,EhrentrautJH,FaughnanLG,etal.Opioidmisuseandabuse:
riskassessmentandmanagementinpatientswithcancerpain.JNatlComprCancNetw2013;11:
1023-1031.
PAIN-C,3/3
疼痛影响评估
脚注：
6.经授权许可转自：
CleelandCS,NakamuraY,Mendozaetal.Dimensionsoftheimpactofcancerpaininafourcountrysample:
Newinformationfrommultidimensionalscaling.Pain1996;67:
267-273.
7.关于完整的简明疼痛评估量表（BPI）评估工具,见 mdanderson.org/bpi。
特定癌痛综合症的管理策略
（PAIN-D）
根据指征，对于中-重度癌痛，给予阿片类药物治疗（PAIN-3和PAIN-4）;这些干预措施旨在对阿片类药物的管理进行补充。
根据疼痛诊断、合并症和潜在的药物间相互作用，使用辅助镇痛药。
还应优化综合干预措施。
（见PAIN-J）
●粘膜炎、咽炎和食道炎引起的疼痛：
►加巴喷丁
►冷冻治疗
►局部麻醉制剂/口腔护理方案
►有关更多信息，请参阅：
https:
//www.ons.org/pep/mucositis
●非肿瘤急症的骨痛：
►非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、或类固醇激素a
见非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药[NSAIDS]和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
►考虑使用骨改良药物（例如双磷酸盐、狄迪诺塞麦）
►弥漫性骨痛：
考虑激素治疗或化疗、皮质类固醇激素a、和/或全身性给予放射性同位素治疗
►局部骨痛：
◊考虑局部放疗、神经阻滞（如肋骨痛）、椎体成形术或射频消融
◊通过平片检查评估是否即将发生骨折。
►考虑行物理治疗评估。
见改善疼痛管理的专科会诊（PAIN-L）
►如果可行，考虑请骨科就稳定性进行会诊。
►考虑转介给疼痛科专家行介入治疗会诊。
见介入治疗策略（PAIN-M）
●肠梗阻
►评估肠梗阻的病因。
如果由癌症所致，考虑手术干预。
►对于部分肠梗阻的医学管理，考虑使用皮质类固醇a和/或胃复安。
►肠梗阻的姑息管理可包括肠道休息、鼻胃管抽吸（或经皮胃造口术引流）、皮质类固醇a、H2阻滞剂、抗胆碱能药（即东莨菪碱、莨菪碱、格隆溴铵）、和/或奥曲肽。
●神经痛
►神经压迫或炎症：
◊试用皮质类固醇a
►神经病理性疼痛：
◊试用抗抑郁药，参见（PAIN-G）
和/或
◊试用抗惊厥药，参见（PAIN-G）
和/或
◊考虑试用外用药，参见（PAIN-G）
◊对于顽固性疼痛，考虑转介给疼痛科专家和/或使用介入治疗。
见介入治疗策略（PAIN-M）
●对疼痛性病灶可能有抗肿瘤效果的止痛措施：
►考虑尝试使用放疗、内分泌治疗或化疗。
●对于即将死亡的重度顽固性疼痛，考虑姑息镇静（参见NCCN姑息治疗指南）。
脚注：
a.由于类固醇激素对免疫疗法或其它治疗有潜在影响，使用类固醇激素应与肿瘤科治疗团队协调。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（PAIN-E）
PAIN-E,1/13
阿片类药物使用的一般原则
一般原则
●定期查看所处方药物的监测项目数据库。
●考虑签署阿片类物质和受控物质的协议。
●适当的阿片类药物剂量是能缓解患者疼痛的最低剂量且能在整个用药间隔期最大限度地改善患者的功能而又不会引起难以控制的不良反应。
●对于存在危险因素（例如：
肾/肝功能减退、慢性肺部疾病、上气道狭窄、睡眠呼吸暂停和体能状态差）的患者，应谨慎滴定。
●一般来说，口服为最常用的给药途径；然而，为了最大限度地改善患者的舒适度，如有指征也可考虑其它给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜）。
鞘内途径给药见PAIN-M。
●基于先前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时/按计划给药+按需给药）计算增加剂量，并根据需要增加按时给药和按需给药双方面的剂量。
剂量递增的速度应根据症状的严重程度、预期疼痛发作和持续时间、剂量滴定期间的监测能力进行调整。
►当开始使用阿片类药物治疗或进行重大剂量调整时，应考虑进行密切随访。
►如果尽管进行了阿片类药物剂量的滴定，疼痛仍控制不佳，考虑请疼痛专科或姑息治疗科会诊。
参见阿片类药物耐受患者的疼痛管理（PAIN-4）。
●根据FDA指南的说明，如果需要的阿片类药物剂量较大，为了在提供充足的止痛药来缓解疼痛的同时避免复合制剂中非阿片类药物的毒性，将阿片类及其它药物（如阿司匹林或对乙酰氨基酚）的复方制剂转化为单纯阿片类药物（见PAIN-K）。
●当一个稳定的药物剂量常规给药相当于5个半衰期的时间时，将达到稳态药物水平。
●如果疼痛不能得到充分控制且进一步的剂量滴定受到不良反应的限制，考虑进行阿片类药物轮换。
其它需要轮换成不同阿片类药物的指征包括：
自付费用、基于保险规定的限制、或患者病情的变化（如吞咽困难、NPO[Nihilperos]的缩写，意为禁食[nothingbymouth]）状态、开始管饲、肝功能和/或肾功能不全）。
●考虑转诊至姑息治疗科。
●关于爆发性疼痛，参见（PAIN-E,4/13）。
●关于阿片类药物的减量，参见（PAIN-E,5/13）。
●初始的患者评估应包括通过详细的患者评估和/或使用一些筛查工具（例如：
疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估修订版[SOAPP-R]，阿片类药物风险评估工具[
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