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护理质量控制管理组织

2015年护理工作会议议程

时间：

2015年1月24日（星期六）

地点：

学术报告厅

时间

内容

主持人

10：

00～10：

30

2014年护理工作总结及2015年工作计划——陈兰

邢程

10：

30～10：

50

2015年护理科研教学工作计划

——高祖梅

10：

50～11：

00

2014年品管圈一等奖汇报

——手术室

11：

00～11：

50

院长讲话——邱平

11：

50～12：

00

签订责任状——科室代表

参加人员：

院领导、护理部、护士长及全院不当班护理人员

目录

1.关于调整护理质量管理委员会成员的通知1

2.护理质量管理委员会考核办法15

2.1患者安全管理委员会考核办法15

2.2质量改进委员会考核办法28

2.3品质提升委员会考核办法46

2.4科研教学管理委员会考核办法67

3.2015年护理部工作计划71

4.2015年季度护理工作安排75

5.2015年护理科研教学工作计划79

6.2015年护理人员三基培训计划85

7.2015年护理人员三基考核实施细则86

8.2015年护理培训及教学安排87

9.2015年护理实习带教计划90

10.2015年护理论文目标94

11.2015年护理管理目标责任书98

关于调整护理质量管理委员会成员的通知

各科室：

　　为加强护理质控管理，提高护理工作质量，经院长办公会研究决定，对医院护理质量管理委员会进行调整，调整后其人员组成如下：

主任委员：

邢程

副主任委员：

陈兰

委　　员：

孙亚凌蔡光新侯宏徐传新范明利

高祖梅任道琼任艳蕊张晓琴张琼（小）

冯友银黄冰罗忠梅郭明柏晏杰

张忠梅曾莉李德珍毛小敏　蔡晓美

刘红刘克英邓世红彭晓艳张琼（大）

李琳姚亚春谭静孟燕张龙

陈海燕李治

秘书：

王莉　　

特此通知。

附：

1、荆州市第一人民医院护理质量管理委员会职责

2、护理质量管理组织体系

3、荆州市第一人民医院护理质量管理委员会成员名单

4、医院二级护理质控小组名单（总院）

5、医院二级护理质控小组名单（西院）

6、医院一级护理质控护士、教学组长名单（总院）

7、医院一级护理质控护士、教学组长名单（西院）

二○一五年一月十日

主题词：

调整护理质量管理委员会成员通知

─────────────────────────────

荆州市第一人民医院办公室印发共印5份

附1

护理质量管理委员会职责

1.在分管院长的领导下全面负责医院护理质量管理工作。

2.负责制定全院护理工作质量管理的年度工作计划，护理质量管理相关制度，检查标准，奖惩方案。

3.审议护理部制定的有关护理质量管理具体实施措施。

对全院护理工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

4.对全院护理工作中的安全隐患提出指导性的改进意见。

5.审核医院护理新技术、新方法准入管理制度和规定。

6.讨论、鉴定全院护理工作中的差错、过失和事故等事件。

7.制定全院护理人员质量教育、培训计划，并定期检查其落实情况。

8.每月召开一次护士长工作会议，每一季度召开一次全院护理质量讲评会，对全院护理质量进行分析、评价，提出整改意见，并督导落实。

9.每季度召开护理质量管理委员会一次，并事先拟定会议议程，通知到会议全体委员，委员须准时参会，就相关主题发言，质量管理委员会秘书负责会议记录。

附2

护理质量管理组织体系

护理质量管理委员会

质量改进委员会

患者安全管理委员会

科研教学委员会

品质提升委员会

科研教学委员会

延伸护理服务组

继续教育组

药品管理组

风险管理组

环境设施管理组

不良事件评定组

临床护理专业组

护理操作组

护理科研组

护理教学组

特殊科室、消毒隔离管理组

优质护理组

护理安全组

专科护理组

护理文书组

重危病人护理管理组

基础护理组

护理科研组

护理教学组

老年护理组

健康教育组

自杀风险组

走失风险组

跌倒/坠床风险组

管道滑脱风险组

压疮管理组

饮食营养组

心理护理组

静脉治疗组

疼痛护理组

糖尿病护理组

伤口造口组

附3

荆州市第一人民医院护理质量管理委员会成员名单

一、患者安全管理委员会

1、护理不良事件评定组

组长：

邢程

副组长：

陈兰

组员：

孙亚凌蔡光欣侯宏徐传新高祖梅任道琼

任艳蕊张晓琴张琼（小）冯友银黄冰

2、药品管理组

组长：

陈兰

副组长：

任道琼任艳蕊

组员：

张晓琴张琼（小）郭明周荣彭晓艳谭静

徐正华王莉（护）李治戴助张先平王建

3、压疮管理组

组长：

任艳蕊

副组长：

张琼（小）张晓琴

组员：

罗忠梅柏晏杰郭明李德珍张忠梅曾莉

张戎刘红黄冰徐正华熊存锦李琳

侯欣冯少俊沈霞蔚万正东

4、自杀风险组

组长：

任道琼

副组长：

冯友银

组员：

陈玲张琼（大）周荣周琼严莉刘新宜文琼

5、管道滑脱风险组

组长：

任艳蕊

副组长：

曾莉

组员：

郭明邓世红王芳李德珍刘丽华王莉（卒中）

6、跌倒/坠床风险组

组长：

任道琼

副组长：

黄冰

组员：

彭晓艳周琼文芳蔡晓美邹正伟周世琼

7、走失风险组

组长：

任艳蕊

副组长：

张晓琴

组员：

张忠梅彭晓艳熊存锦陈玲任彩霞杨鑫邢媛媛

8、环境设施管理组

组长：

陈兰

副组长：

柏晏杰

组员：

蔡晓美徐正华王莉（产科）刘静邓开琴吴清翠李玉洪

二、质量改进委员会

1、基础护理质量管理组

组长：

任道琼

副组长：

张忠梅

组员：

赵艳彭晓艳严莉林颉周世琼路斌简云

2、重危病人护理质量管理组

组长：

任艳蕊

副组长：

曾莉

组员：

张琼（大）吴迪胡家杰熊存锦刘艳胡哲龙张静（RICU）

3、特殊科室、消毒隔离管理组

组长：

任艳蕊

副组长：

罗忠梅

组员：

刘丽华刘红周荣杨军霞魏荣徐家喜樊宏英

4、护理安全质量管理组

组长：

任艳蕊

副组长：

刘克英

组员：

张先平邓世红李先梅文芳高俊美王艳霞

刘新宜王莉（卒中）张静（CCU）

5、专科护理质量管理组

组长：

任道琼

副组长：

毛小敏

组员：

王芳张戎宋芳文琼周琼任彩霞

王小芳张静（神2）张聪

6、护理文书书写质量管理组

组长：

任道琼

副组长：

李德珍

组员：

刘士锦谭静姚亚春陈木兰邹正伟李晓盛李晓艳

7、优质护理质量管理组

组长：

任艳蕊

副组长：

郭明

组员：

黄冰李琳邓玲娜孟燕毛世清蒋华李晓菊

三、品质提升委员会

1、延伸护理服务组

组长：

任道琼

副组长：

彭晓艳

组员：

熊存锦文琼谭静王艳霞徐家喜胡家杰张娟2

2、静脉治疗组

组长：

陈兰

副组长：

邓世红

组员：

王芳文琼胡慧敏熊晓芳周超群王静谭静

陈静刘丽华张聪王小芳

3、伤口造口组

组长：

陈兰

副组长：

张琼（小）

组员：

郭明邓世红邓开琴熊存锦徐正华龚松林

杨冬玲李琳叶敏陈海燕

4、糖尿病护理组

组长：

任艳蕊

副组长：

李琳

组员：

邓开琴邹正伟彭家华范林周祥艳简朝凤田志敏

张艳丽彭露瑶田蒙毛如梦

5、精神、心理护理组

组长：

任道琼

副组长：

谭静

组员：

陈玲李琳程国艳樊孝春张娟陈梅蔡娆

陈海燕

6、疼痛护理组

组长：

陈兰

副组长：

黄冰

组员：

张戎林颉文琼谭静刘静邓玲娜杨军霞

周世琼王莉（产科）李玉洪

7、健康教育组

组长：

任艳蕊

副组长:

蔡晓美

组员:

刘静钟畅杜艳华吴丽刘珊刘艳聂革

8、饮食营养组

组长：

任道琼

副组长：

邓开琴

组员：

李德珍邓世红刘世锦宋芳刘丽华李琳彭晓燕

任彩霞严莉王莉刘静邹正伟

9、老年护理组

组长：

任道琼

副组长：

张晓琴张琼（小）

组员：

张忠梅彭晓燕熊成锦张琼（大）周荣周琼吴迪

邹正伟胡家杰

四、科研教学委员会

组长：

高祖梅

1、继续教育组

副组长：

张琼（小）曾莉

组员：

毛小敏邓世红王芳李琳彭晓艳谭静张龙

陈海燕

2、护理教学组

副组长：

黄冰蔡晓美

组员：

郭明任彩霞张龙黎小慧王莉5李治刘艳

邢媛媛

3、护理科研组

副组长：

刘克英姚亚春

组员：

邹正伟吴迪李玉洪毛世清毛方菊张龙邱宇芳

路斌薛菊兰申丹妮

4、护理操作组

副组长：

孟燕

组员：

黎小慧聂雨冉君曾梅邵婉琴冯安琪向白璐

陈阳曾琳璐沈莹莹潘霞陈琦孔超

附4

医院二级护理质控小组名单（总院）

非手术科室区域：

组长：

张晓琴

1、基础护理质量管理组

副组长：

赵艳

组员：

任彩霞简云

2、重危病人护理质量管理组

副组长：

张琼（大）

组员：

吴迪周旋

3、病区管理质量管理组

副组长：

柏晏杰

组员：

邓开琴吴清翠

4、护理文书书写质量管理组

副组长：

刘丽华

组员：

姚亚春张艳丽

5、护理安全质量管理组

副组长：

蔡晓美

组员：

文芳刘新宜

6、专科护理质量管理组

副组长：

姚亚春

组员：

周琼任彩霞

7、重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组

副组长：

周荣

组员：

魏蓉毛世清

8、优质护理质量管理组

副组长：

李琳

组员：

蔡晓美田甜

手术科室区域：

组长：

张琼

1、基础护理质量管理组

副组长：

邓世红

组员：

张戎

2、重危病人护理质量管理组

副组长：

曾莉

组员：

毛方菊熊存锦

3、病区管理质量管理组

副组长：

张忠梅

组员：

彭晓燕王莉（卒中）

4、护理文书书写质量管理组

副组长：

李德珍

组员：

刘士锦

5、护理安全质量管理组

副组长：

郭明

组员：

邓玲娜陈木兰

6、专科护理质量管理组

副组长：

毛小敏

组员：

王芳宋芳

7、重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组

副组长：

罗忠梅

组员：

路斌

8、优质护理质量管理组

副组长：

郭明

组员：

李玉洪

附5

医院二级护理质控小组名单（西院）

组长：

任道琼

1、基础护理质量管理组

副组长：

黄冰

组员：

杨晓燕林颉

2、重危病人护理质量管理组

副组长：

徐正华

组员：

邹正伟李先梅

3、病区管理质量管理组

副组长：

徐正华

组员：

刘静杨晓燕

4、护理文书书写质量管理组

副组长：

谭静

组员：

文琼邹正伟

5、护理安全质量管理组

副组长：

刘红

组员：

徐家喜王艳霞

6、专科护理质量管理组

副组长：

谭静

组员：

文琼林颉

7、重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组

副组长：

刘红

组员：

徐家喜周世琼

8、优质护理质量管理组

副组长：

黄冰

组员：

胡家杰蒋华

附6

医院一级护理质控护士名单、教学组长名单（总院）

科室

护士长

质控护士

教学组长

神经内科1

张忠梅

鲁丹王珍珍

魏文霞

卒中病房

王莉

田薇夏雯

韩芳芳何沙

神经内科2

彭晓艳

张娟

邢媛媛

神经内科3

熊存锦

程国艳

段琴

神经外科

李德珍

吴光慧索鹏

刘艳

精神卫生科

陈玲

杨兆琼

王义梅

康复疼痛科

邓玲娜

丁军汪晗

樊爱菊

心内科1

张琼（大）

付玉梅

李晶王婷

CCU

张琼（大）

胡红菊刘珺

彭元元聂革

心内科2

周荣

黄敏何小玲

刘芸叶亚熔

心内科3

周琼

周璇张蕾

焦燕施亚秋

肾内科1

严莉

黄婷婷孔祥慧子

叶凤彭晶

肾内科2

刘新宜

余江帆

孙美兰

透析室

魏蓉

孙娜

张枭霄

眼科1

柏晏杰

龚艳

葛伟

眼科2

赵艳

邢淼孙达

田佳玉

中医风湿科

毛世清

张小莲

赵兰兰

呼吸内科

吴迪

杨鑫田甜张静

朱敏

皮肤科

姚亚春

张应喜

胡翠娥

消化内科1

蔡晓美

杨柳薛彬

简云

消化内科2

任彩霞

张丽华

杨芬

内分泌科1

李琳

田志敏

田蒙陈琦

内分泌科2

邓开琴

彭露瑶

何仕蓉代玉萍

儿科1

文芳

周艳丽杨晴

张佳

新生儿室

刘丽华

王艳余静

杨后华

儿科2

吴清翠

刘天珍

刘珊

耳鼻喉科

路斌

吴丽李沙

范芹 汪云云

泌尿外科

郭明毛方菊

王彩霞

李晓盛孙圳

骨科1

张戎

郑应凤

郭彦兰

骨科2

李玉洪

易绪英

杜娟聂雨

小儿外科口腔科

陈木兰

龚松林吴小燕

范莉冉君

肝胆1肛肠外科

刘士锦

龚仁玉王义梅

彭丽红

肝胆2

宋芳

叶敏

王兴芬

胃肠外科

邓世红

陈静

张琼

心胸外科

王芳

李玲张聪

朱蕾

ICU

曾莉

杨冬玲李晓艳

守丹胡波

手术室

罗忠梅高俊美

梁蕾毛杜鹃

周淑蓉王伶俐孔超

急救中心

刘克英

王丛英

赵园园

产科、产房

王莉

舒红琴王忠喜

代红霞

阳芳陈阳

妇科

毛小敏

刘先红

龚政

门诊部

杨军霞

姜传前

田艳萍

供应室

冯友银

余长虹牟璇

顾伟萍

病人服务中心

孟燕

程云

牟璇

美容科

牟行容

曹媛媛

江婕

附7

医院一级护理质控护士名单、带教老师名单（西院）

科室

护士长

质控护士

教学组长

急诊科

王艳霞

罗丽华

熊家菊

服务中心

徐家喜

张昱

李金燕

康复、五官科

杨晓燕

代秀敏

汪郢

骨科

林颉

杨德维

龚珍琼

外科

徐正华

梅芳

刘亚琼

妇瘤科

蒋华

黄爱华

徐佩

血液科

李先梅

徐卫

雷小蓉

手术室

刘红

柯以新

刘晶晶

老年医学科1

邹正伟

何扬

张菊玲

老年医学科2

胡家杰

杨淑英

余兰

肿瘤科1

文琼

付雪芝

胡娅

肿瘤科2

黄冰

王静

胡慧敏

肿瘤科3

周世琼

刘金华

吴天英

肿瘤科4

谭静

蔡娆

周超群

肿瘤科5

刘静

张梅

邓娇燕

荆州市第一人民医院

患者安全管理组考核办法

一、护理部护理不良事件评定组

一、小组成员名单

组长：

邢程

副组长：

陈兰

组员：

孙亚凌蔡光欣侯宏徐传新高祖梅任道琼

任艳蕊张晓琴张琼（小）冯友银黄冰

二、职责

1、护理不良事件评定小组每季度组织分析护理不良事件发生的原因，提出防范措施。

2、发生严重护理不良事件后，护理不良事件评定小组对所发生的护理不良事件进行调查、核实。

准确评定（护理不良事件分级标准：

0级：

事件在执行前被制止。

Ⅰ级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：

永久性功能丧失。

Ⅵ级：

死亡。

来源：

57护理不良事件分级标准）。

3、组织发生不良事件科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报医院鉴定委员会鉴定、处理。

4、护理不良事件评定小组负责对发生护理不良事件所涉及的病人及家属进行答疑。

5、需进行鉴定的提交医院不良事件鉴定委员会鉴定。

6、负责预见性的发现问题，防范不良事件的发生。

三、工作目标

准确评定不良事件级别；运用先进的（RCA）管理工具，对护理不良事件进行认真分析，查找发生不良事件的根本原因；制定/采取预见性的防范措施有效防范，减少/杜绝不良事件的发生。

四、计划与实施

1、不良事件评定小组成员认真学习不良事件相关知识（不良事件定义；不良事件评定标准等）。

2、不定期组织对高风险科室进行风险预警督导与检查，防范不良事件发生。

3、督导各科护士长带领护士严格遵守并实施医院制定的各项核心制度。

4、各科对全体护士加强培训，培养他们高度的责任感，风险意识及预见性发现问题、灵活处理与解决问题的能力。

五、工作安排

1、每季度组织召开不良事件评定小组会议。

总结本季度工作。

2、每季度对全院发生的不良事件进行认真分析，查找根本原因。

防范类似事件发生。

3、低年资护士长参与风险管理。

做好新护士长的相关知识培训。

学习风险管理制度规范。

向高年资护士长学习管理经验，吸收精华。

4、低年资和5年内护士学习不良事件，风险制度。

护理部做好新入院护士的岗前培训（按护理部新护士岗前培训计划执行），科室护士长加强实际工作督导，促进理论联系实际。

5、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。

区域每月对所发生的不良事件在月度护理质量会议上进行通报，使全院引起重视，杜绝类似事件发生。

6、对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进结果。

7、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。

鼓励科室积极上报不良事件。

对住院患者严格执行身份识别制度。

对高危风险的住院患者科室进行风险评估，悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。

护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实。

督导病房与ICU，急诊与病房，产房与病房，手术室与病房的病人交接管理。

8、护理部组织外出参加学习护理安全相关培训班。

院内组织相关讲座。

二、药品管理组

一、小组成员名单

组长：

陈兰

副组长：

任道琼任艳蕊

组员：

张晓琴张琼（小）郭明周荣彭晓艳谭静

徐正华王莉（护）李治戴助张先平王建

二、工作职责

1、对全院各临床科室的专科用药储存与保管进行质量监控。

2、按照医院药学部制定的高危药品管理制度和药品管理要求标准检查各临床科室药品管理执行情况，

3、药品管理组成员严格按标准检查，对各科室存在的问题及时反馈并提出整改意见，并进行质量追踪。

4、每季度按时完成对全院科临床科室药品管理进行质量检查，查后药品管理组成员及时对结果进行汇总、分析、评分，上报护理部。

5、每月在护士长月度工作会议上通报检查情况。

三、工作目标

按照“三甲复评标准”，严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品的使用及管理规章制度，病区储存药品方法正确、标识规范，护理人员知晓管理要求并遵循，提高执行效力，保障患者用药安全。

四、计划与实施

1、按照“三甲复评标准”，进一步完善特殊药物管理制度，严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品的使用及管理规章制度。

2、各病区根据专科使用情况与药学部确定麻醉药品、精神药品、高浓度药品的品种及其数量，并上报护理部，由护理部会同药学部、医务部、该病区负责人和护士长共同明确和确定该病区特殊药品品种及其数量。

3、各科室建立药品管理登记本，指定专人管理，加强药品交接及效期管理。

4、进一步完善、规范冰箱药品管理。

5、药学部和护理部组织护士长进行特殊药品管理要求及相关法律法规等知识的学习培训。

6、护士长组织科内护理人员进行特殊药品管理要求及相关法律法规知识的学习培训

7、药品管理组将对培训效果及科室药品管理执行情况定期或不定期进行考核，考核结果计入护士长月度考评。

8、各病区应按照特殊药品管理制度和药品管理要求严格执行。

检查人员安排：

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

任道琼

张琼（小）

郭明

谭静

王莉

李治

张先平

王

任道琼

张晓琴

彭晓艳

周荣

徐正华

王莉

李治

戴助

王王建

任道琼

张琼（小）

郭明

谭静

王莉

李治

张先平

任道琼

张晓琴

彭晓艳

周荣

徐正华

王莉

李治

戴助

王王建

资料汇总分工：

第一、三季度由王莉负责；第二、四季度由李治负责；年度汇总由李治负责。

三、压疮管理、风险管理组

一、小组成员名单

1、风险管理组

组长：

陈兰

副组长：

任道琼任艳蕊

组员：

张琼（小）冯友银曾莉黄冰彭晓燕罗忠梅

郭明柏晏杰刘丽华李德珍张忠梅刘红

2、压疮管理组

组长：

任艳蕊

副组长：

张琼（小）张晓琴

组员：

罗忠梅柏晏杰郭明李德珍张忠梅曾莉

张戎刘红黄冰徐正华熊存锦李琳

侯欣冯少俊沈霞蔚万正东

二、职责

（一）风险管理组职责

1、制定风险管理制度。

对全院的护理风险进行全面的预测、评估、监控，确定高风险发生环节，收集风险评估信息，改进护理风险管理工作。

2、风险管理小组每季度召开会议一次，分析存在的或潜在的护理风险的主客观因素，寻找、制定规避风险的措施。

3、制定全院护理风险管理措施：

识别护理风险，分析护理现状及问题，明确护理风险防范措施，制定计划。

4、全面培训考核护理人员相关法律法规知识。

依据风险管理内容和范围划分各安全小组（如压疮管理组），明确风险管理职责。

5、规范护理物品、仪器的应用与管理。

指导护理人员采取了多种方法来保障护理安全。

6、完善质量控制和监测系统，及时掌握各种信息，发现护理安全隐患，综合评价护理风险管理的成效。

（二）压疮管理组职责

1、领导全体压疮质量控制小组人员认真学习，提高业务水平，提高压疮伤口护理水平和质量。

2、拟定压疮伤口质量管理控制小组的工作目标、工作计划并组织实施、定期检查总结。

3、制定医院压疮伤口护理技术常规，督促全体小组人员和全院护理人员遵守常规。

4、组织压疮护理技术小组定期进行业务技术训练，定期进行业务技术考核和技术操作演示，鼓励小组人员进行科学研究，不断提高压疮伤口的护理质量。

5、合理使用专科护理人才，合理进行人力资源分配。

6、深入科