腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践WHL_精品文档.ppt
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腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践王会玲王会玲王会玲王会玲主任医师主任医师主任医师主任医师上海解放军第四五五医院上海解放军第四五五医院上海解放军第四五五医院上海解放军第四五五医院南京军区肾脏病研究所南京军区肾脏病研究所南京军区肾脏病研究所南京军区肾脏病研究所永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。
疗的前提和关键。
导管相关的并发症仍是导管相关的并发症仍是CAPDCAPD常见的并发症。
常见的并发症。
导致导致腹透技术失败腹透技术失败原因：
原因：
腹膜炎腹膜炎透析充分性透析充分性导管相关并发症导管相关并发症导管相关的非感染性并发症导管相关的非感染性并发症导管相关的非感染性并发症导管相关的非感染性并发症透析液引流不畅透析液引流不畅渗漏渗漏疝疝血性腹膜透出液血性腹膜透出液浅层涤纶套外露浅层涤纶套外露其他：
其他：
腹痛、腰背疼痛、内脏穿破腹痛、腰背疼痛、内脏穿破或损伤、胃食管返流等或损伤、胃食管返流等透透析析液液引引流流不不畅畅CoiledCoiled病病因因功能性：
便秘或肠涨气等，可逆性的。
功能性：
便秘或肠涨气等，可逆性的。
透析管堵塞：
腔内（通常由于纤维块阻塞）或透析管堵塞：
腔内（通常由于纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：
插管的手法、个体腔外（常由于大网膜包裹：
插管的手法、个体体质）体质）透析管移位：
插管的手法、直管或卷曲管或鹅透析管移位：
插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？
颈管？
透析管受压或扭曲透析管受压或扭曲临临床床表表现现入液和出液不畅入液和出液不畅入液顺畅，但出液不畅：
入液顺畅，但出液不畅：
最常见最常见入液或出液疼痛入液或出液疼痛预兆：
透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。
预兆：
透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。
多发生开始腹透多发生开始腹透11个月内。
个月内。
入液和出液不畅入液和出液不畅透析管道受压或扭曲透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞透析管腔内阻塞血凝块血凝块纤维素纤维素入液顺畅，但出液不畅入液顺畅，但出液不畅功能性引流不畅功能性引流不畅透析管移位透析管移位大网膜包裹大网膜包裹原因：
便秘或肠原因：
便秘或肠涨气等肠道功能涨气等肠道功能障碍或尿潴留障碍或尿潴留引流不畅的最常引流不畅的最常见原因。
见原因。
可发生在腹透的可发生在腹透的任何时间。
任何时间。
透透析析管管移移位位原因：
原因：
功能性功能性大网膜包裹透析管大网膜包裹透析管透析管移位：
病人采取某一特殊体位，透析管移位：
病人采取某一特殊体位，可继续引流。
多与插管的手法有关。
可继续引流。
多与插管的手法有关。
早期常于插管后一周内发生。
早期常于插管后一周内发生。
XX线摄片可确立诊断。
线摄片可确立诊断。
诊诊断断结合病史、体格检查和腹平片的结果综合分析。
结合病史、体格检查和腹平片的结果综合分析。
腹平片：
判断透析液流通不畅的原因，特别是便腹平片：
判断透析液流通不畅的原因，特别是便秘、肠胀气和透析管移位。
秘、肠胀气和透析管移位。
注意：
在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容注意：
在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结肠旁凹或其他空隙中有关。
肠旁凹或其他空隙中有关。
Dontpanic!
透析管正确位置透析管正确位置透析管移位透析管移位透析管道受压或扭曲：
治疗透析管道受压或扭曲：
治疗入液和出液不畅：
入液和出液不畅：
插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。
插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。
若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重新插植透若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重新插植透析管！
析管！
放射介入下插入套管针放射介入下插入套管针,拉直导管（术后早拉直导管（术后早期）？
期）？
透析管腔内阻塞：
治疗透析管腔内阻塞：
治疗入液和出液不畅：
入液和出液不畅：
腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液含肝素（含肝素（4mg/L4mg/L）透析液冲洗）透析液冲洗尿激酶封管治疗：
尿激酶封管治疗：
1-21-2万万UU加入加入20ml20ml生理盐水生理盐水中注入透析管，停留中注入透析管，停留11小时后排出。
小时后排出。
腹膜炎引起：
含肝素的透析液反复冲洗，必腹膜炎引起：
含肝素的透析液反复冲洗，必要时需用尿激酶封管治疗要时需用尿激酶封管治疗1-21-2次。
次。
恢复引流后续用治疗恢复引流后续用治疗2-32-3天。
天。
功能性透析管引流障碍：
治疗功能性透析管引流障碍：
治疗入液顺畅，但出液不畅入液顺畅，但出液不畅腹部按摩、鼓动病人多走动腹部按摩、鼓动病人多走动通便、刺激肠蠕动通便、刺激肠蠕动l轻泻剂：
乳果糖轻泻剂：
乳果糖l胃肠动力药胃肠动力药l生理盐水灌肠生理盐水灌肠功能性透析管引流障碍：
治疗功能性透析管引流障碍：
治疗通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。
通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。
可逆的，但有再发倾向。
可逆的，但有再发倾向。
可纠正近半数引流障碍的病例！
可纠正近半数引流障碍的病例！
透透析析管管移移位：
治疗位：
治疗先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗治疗12-2412-24小时，若透析管不能恢复引流，需小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。
行复位手术或腹腔镜复位。
硬导丝复位：
不可取硬导丝复位：
不可取大网膜包裹透析管阻塞：
治疗大网膜包裹透析管阻塞：
治疗刚发生时保守治疗：
刚发生时保守治疗：
用生理盐水（或加肝素用生理盐水（或加肝素4mg/L4mg/L）100-200ml100-200ml迅速注迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。
在操作中勿入透析管，有时可纠正引流不畅。
在操作中勿反复抽吸！
反复抽吸！
尿激酶封管尿激酶封管多活动，腹部按摩多活动，腹部按摩纠正后应继续巩固纠正后应继续巩固3-53-5天天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正行网膜部分切除术和复位手术纠正网膜部分切除术和复位手术网膜部分切除术和复位手术植管前准备植管前准备术前评估术前评估:
检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处;肠道检查肠道检查:
肠道准备肠道准备;排空膀胱排空膀胱预预防防预预防防透析管放置位置正确透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml300-500ml生生理盐水或透析液；理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口缝合前鞘注意是从下往上缝合切口预预防防术后术后预防便秘，保持大便通畅。
预防便秘，保持大便通畅。
尽早活动。
尽早活动。
对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（透析液中应加入肝素（4mg/L4mg/L）预防纤维素或）预防纤维素或血块阻塞透析管。
血块阻塞透析管。
大网膜活跃患者术后腹腔内常规给大网膜活跃患者术后腹腔内常规给利多卡因和肝素（和肝素（4mg/L4mg/L）1-31-3天？
天？
导管构造差异导管构造差异VsVs预后预后腹内段形状腹内段形状VsVs预后预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小对内脏的损伤机会较小（经验经验）卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率导管存活率11（前瞻性前瞻性RCT）RCT）1.PeritDialInt19951518-21渗渗漏漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:
987-991Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:
987-991腹膜透析管经腹壁的解剖图腹膜透析管经腹壁的解剖图腹膜透析管经腹壁的解剖图腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜精索内筋膜腹膜鞘状突腹膜鞘状突鞘膜囊鞘膜囊壁层腹膜壁层腹膜腹直肌腹直肌腹直肌鞘膜腹直肌鞘膜Scarpa筋膜筋膜皮下脂肪皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的外生殖器或胸腔造成的管周渗管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏漏、皮下渗液和胸腹漏。
透析管横跨前腹壁各层都可透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏能发生渗漏管周渗漏发生率约为管周渗漏发生率约为3%3%20%;1%（ourcenter20%;1%（ourcenter，双双涤纶套导管并进行深部双荷包涤纶套导管并进行深部双荷包缝合缝合）危险因素危险因素导管植入技术：
腹正中切口（与腹旁切口）、腹导管植入技术：
腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。
腔镜切口植入。
透析开始的时间和剂量透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者：
老年、糖尿病、营养不良组织愈合不良的患者：
老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物）和长期应用类固醇药物）腹壁薄弱：
腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次腹壁薄弱：
腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠妊娠管周渗漏管周渗漏临床表现：
早期渗漏临床表现：
早期渗漏导管植入术后导管植入术后3030天内天内切口或透析管出口处（管周）有渗液切口或透析管出口处（管周）有渗液多在恢复正常活动或开始多在恢复正常活动或开始CAPDCAPD时明显时明显管周渗漏管周渗漏诊断：
诊断：
l排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。
透析管周渗漏。
l尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。
强阳性。
管周渗漏管周渗漏治疗：
治疗：
l可暂停腹透可暂停腹透l若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。
析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。
l一般一般22周后可缓解。
周后可缓解。
l如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。
反复渗漏可能需重植导管。
必要时可预防血透。
反复渗漏可能需重植导管。
必要时可预防使用抗生素以防止感染。
使用抗生素以防止感染。
皮下渗漏皮下渗漏临床表现：
后期渗漏临床表现：
后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加，但无下肢水肿体重增加，但无下肢水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿：
与鞘状突未闭出：
与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。
现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。
腹壁疝腹壁疝超滤失败、出超量下降超滤失败、出超量下降多发生在多发生在CAPD1CAPD1年左右，部分在第年左右，部分在第22年，少发年，少发生在生在33年后。
年后。
皮下渗漏：
皮下渗漏：
外生殖器水肿外生殖器水肿透析液通过精索到达阴透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁囊，导致阴囊和阴囊壁水肿；水肿；腹壁上腹膜存在缺陷，腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。
透这常与透析管有关。
透析液通过腹膜上的缺口析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿。
包皮和阴囊水肿。
透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：
透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：
皮下渗漏皮下渗漏皮下渗漏皮下渗漏诊断诊断临床表现：
腰围是否增粗；腰背部是否皮下水肿；阴临床表现：
腰围是否增粗；腰背部是否皮下水肿；阴囊、阴茎或阴唇部是否水肿；囊、阴茎或阴唇部是否水肿；确诊：
腹膜造影和腹部确诊：
腹膜造影和腹部CTCT检查检查腹部腹部CTCT平扫；造影注入后平扫；造影注入后1h1h和和4h4h重复拍腹部重复拍腹部CTCT；腹透液中加入腹透液中加入100-150ml100-150ml非离子
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