中医辨证论治病例练习题眩晕.docx
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中医辨证论治病例练习题眩晕
“中医辨证论治”病例练习题-眩晕
模拟题1:
周××,女,49岁,工人,2003124入院。
平时多操劳家务,患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。
l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板23×109/L,故来诊。
查见:
T:
36.8℃,P:
84次/分,R:
21次/分,BP:
20/13Kpa。
神志清,颧红,舌质红,舌苔少,脉细数。
全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,未见其他阳性体征。
实验室检查:
血常规WBC7×109/L,HBl23g/L,PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
标准答案:
住院病历
姓名:
周××性别:
女
年龄:
49岁民族:
汉族
婚况:
已婚职业:
工人
主诉:
反复皮肤瘀点瘀斑2年,加重1周。
现病史:
患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。
1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板PLT23×109/L,故来诊。
刻下:
心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,皮肤散在瘀斑瘀点。
既往史:
既往健康,无重要病史可载。
个人史:
生活无不良嗜好。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
已婚,生育一子。
家族史:
父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:
36.8℃P:
84次/分R:
21次/分BP:
20/13Kpa
整体状况:
神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔少,脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:
头发光泽可,头皮无异常;颧红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
血常规WBC7×109/L,Hbl23g/L,PLT23×109/L;PAIGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
辨病辨证依据:
患者女性,49岁,劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤,且反复出血导致阴血亏损,虚火内生,迫血妄行,血溢脉外而成紫斑。
阴虚则火旺,而火旺更易伤阴,虚火伤及脉络,故见肌衄或他处出血。
水亏不能济火,心火扰动,故心烦。
火热逼津液外泄则盗汗,耗液伤津则口渴。
反复皮肤瘀点瘀斑两年,阴虚及肾,肾精不足,出现头晕耳鸣,手足心热。
舌质红,舌苔少,脉细数,为火旺而阴液不足之象。
西医诊断依据:
1、有心烦,口渴,盗汗,头晕耳鸣,手足心热等症状。
2、查体:
全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,颧红。
3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
4、强的松治疗血小板有所上升。
入院诊断:
中医诊断:
血证紫斑 阴虚火旺
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治则:
滋阴降火,宁络止血。
方药:
茜根散加减:
茜草根15黄芩9阿胶烊9侧柏叶15 生地黄15炒丹皮15女贞子15旱莲草15玄参9甘草6山萸肉12山药15
水煎服
模拟题2:
吴××,男,59岁,干部,2003212入院,平时经常易发怒,患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。
近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。
查体:
T:
37.1℃,P:
92次/分,R:
22次/分,BP:
18/10Kpa。
神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面红目赤,舌红苔黄腻,脉弦数。
未见其他阳性体征。
实验室检查:
血常规WBC5.6×109/L,Hb130g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
标准答案:
住院病历
姓名:
吴××性别:
男
年龄:
59岁民族:
汉族
婚况:
已婚职业:
干部
主诉:
反复齿衄,鼻衄,肌衄4月,加重1周。
现病史:
患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。
近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。
查血常规示血小板PLT12×109/L。
刻下:
皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛。
既往史:
既往健康,无重要病史可载。
个人史:
生活无不良嗜好。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
已婚,生育一子一女。
家族史:
父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:
37.1℃P:
92次/分R:
22次/分BP:
18/10Kpa
整体状况:
神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:
头发光泽可,头皮无异常;面红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
血常规WBC5.6×109/L,Hbl30g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
辨病辨证依据:
患者平素易动怒,情志过极,则火动于内,气逆于上,迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点,齿衄、鼻衄等出血症。
热壅脉络,迫血妄行,血出于肌腠之间,故见青紫斑点或斑斑。
若热毒极盛,损伤齿鼻等处之脉络,则伴见齿衄,鼻衄。
热盛津伤,故口渴,便秘。
热扰心神,则烦躁易怒。
火热上炎,故面红目赤,齿龈红肿,头痛。
舌红,苔黄,脉弦数,为实热之征象。
西医诊断依据:
1、皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛。
2、查体:
全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面红。
3、血常规示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL。
4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
入院诊断:
中医诊断:
血证血热妄行
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治疗:
1.中医治则:
清热解毒,凉血止血。
方药:
犀角地黄汤加减:
水牛角(先)30生地黄15丹皮15侧柏叶15 赤芍9白茅根15大黄6茜草根15 黄连5甘草6
水煎服
2.给予皮质激素治疗。
可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。
出血控制后,逐渐减量。
眩晕
模拟题3:
钱××,女,16岁,学生,2003217入院,患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。
两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
查血小板42×109/L,故来我院就诊。
查体:
T:
36.8℃,P:
86次/分,R:
20次/分,BP:
16/9Kpa。
神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
未见其他阳性体征。
实验室检查:
血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107PL,PAIgM46ng/107PL。
隐藏:
标准答案:
住院病历
姓名:
钱××性别:
女
年龄:
16岁民族:
汉族
婚况:
未婚职业:
学生
主诉:
皮肤瘀点瘀斑两月。
现病史:
患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。
两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振,故来我院就诊。
查血常规示血小板PLT42×109/L。
刻下:
皮肤出现多处瘀点瘀斑,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
隐藏:
既往史:
既往健康,无重要病史可载。
个人史:
生活无不良嗜好。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
隐藏:
婚育史:
未婚未育。
家族史:
父母均健在,否认家族性遗传病史。
体格检查:
T:
36.8℃,P:
86次/分,R:
20次/分,BP:
16/9Kpa。
整体状况:
神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:
面色苍白,头发光泽可,头皮无异常;眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:
未见异常。
隐藏:
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107PL,PAIgM46ng/107PL。
辨病辨证依据:
患者平素体弱,月经量多,气虚不能摄血,血溢脉外,导致出血。
气血耗伤,筋脉百骸失于濡养,故神疲乏力,头晕目眩。
脾虚不能运化水谷,气血生化乏源,故食欲不振,声低气短。
气血两虚,不能上荣头面,故面色苍白。
舌质淡,苔薄白,脉细弱,为气血亏虚之象。
西医诊断依据:
1.有皮肤多处瘀点瘀斑,神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
2.皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
3.PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107PL,PAIgM46ng/107PL。
隐藏:
隐藏:
入院诊断:
中医诊断:
血证紫斑 气不摄血
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治则:
补气摄血。
方药:
归脾汤加减党参15黄芪15白术12茯苓12 酸枣仁15龙眼肉12木香6炙甘草6 当归12远志9仙鹤草15茜草根15隐藏:
水煎服
模拟题4:
吴XX,女,73岁,退休,2003212入院。
患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60x109/L,未重视。
三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。
无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,遂来就诊。
查体:
T:
36.8℃,P:
92次/分,R:
18次/分,BP:
145.0/85.0mmHg。
神清,四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。
舌红少津,舌苔薄,脉细数。
余无阳性体征。
实验室检查:
血常规:
WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。
尿常规:
RBC阳性3+/高倍镜下。
标准答案:
住院病历
姓名:
吴XX性别:
女
年龄:
73岁民族:
汉族
婚况:
已婚职业:
退休
主诉:
反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余,尿血三天。
现病史:
患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60X109/L,未重视。
三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。
无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,查血常规:
WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。
尿常规:
RBC阳性3+/高倍镜下。
为进一步诊治经门诊收入院。
刻下:
头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,小便色深,夜寐欠佳。
既往史:
既往健康,无重要病史可载。
个人史:
生活无不良嗜好。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
婚育史:
已婚,生育三子二女。
家族史:
否认家族性遗传性疾病史。
隐藏:
体格检查:
T:
36.8℃P:
92次/分R:
18次/分BP:
145/85mmHg
整体状况:
神志清,精神可,营养中等,发育正常,语言清晰,应答切题,舌红少津,舌苔薄,脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结:
四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。
未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:
头颅无畸形,头发花白,光泽可,分布尚均,头皮无异常;睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻腔、耳道未见异常。
口腔粘膜完整,未见溃疡斑点,牙龈无渗血,咽喉壁无充血红肿。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:
未见异常。
实验室检查:
血常规:
WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。
尿常规:
RBC阳性3+/高倍镜下。
辨病辨证依据:
患者年老肾精亏虚,阴虚火旺,伤及脉络,迫血妄行,血溢脉外,故见皮肤瘀点瘀斑,尿血。
肾阴亏虚,虚火内炽,灼伤脉络,故尿血,肌衄。
肾阴亏乏,髓海失养,故头晕乏力,腰酸耳鸣。
虚火上炎,故潮热,虚火耗液伤津,故口干,迫津外泄,则见盗汗,舌红少津,舌苔薄,脉细数,为阴虚火旺之象。
西医诊断依据:
1、反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑六年,小便色红三天。
2、查体:
四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。
3、血常规:
PLTl4X109/L。
尿常规:
RBC阳性3+/高倍镜下。
入院诊断:
中医诊断:
血证尿血紫斑 肾虚火旺
西医诊断:
特发性血小板减少性紫癜
治疗:
一、西医治疗:
1.内护II级,普食。
2.完善各项入院常规,如肝肾功能,骨髓检查。
3.止血:
安络血30mg,止血敏2g,维生素K110mg,加入5%葡萄糖溶液静滴。
二、中医治疗:
治则:
健脾益肾,滋阴泻火
方药:
知柏地黄九加减:
知母10黄柏10淮山药15山萸肉10仙鹤草15茜草根15生地15大小蓟(各)15
陈皮6丹皮10旱莲草15炙甘草6
水煎服
眩晕
模拟题5:
孔某,男,54岁。
2008年10月14日初诊。
患者有高血压病史多年,常因烦劳郁怒而头晕。
近日因情志不遂出现眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦数。
答题要求
1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容):
请与中风相鉴别。
参考答案:
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):
以眩晕为主症,诊断为眩晕。
患者眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦数,辨证为肝阳上亢证。
其病因病机为:
肝阳风火,上扰清窍。
中医病症鉴别:
中风以猝然昏仆,不省人事,口舌歪斜,半身不遂,失语,或不经昏仆,仅以僻不遂为特征。
中风昏仆与眩晕之甚者相似,眩晕之甚者亦可仆倒,但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。
诊断:
中医疾病诊断:
眩晕。
中医证候诊断:
肝阳上亢证。
中医治法:
平肝潜阳,清火息风。
方剂:
天麻钩藤饮加减。
药物组成、剂量及煎服法:
天麻12g、石决明30g(打碎先煎)、钩藤12g(后下)、
牛膝12g、杜仲12g、桑寄生12g、黄芩12g、山栀12g、
菊花12g、白芍12g
3剂,水煎服。
每日1剂,早晚分服。
模拟题6:
孙某某,男,78岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史50年。
患者有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,BID,自诉血压控制良好。
昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。
休息后无好转,来我院就诊。
整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHg。
神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛、反跳痛。
双下肢无浮肿。
纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。
舌暗淡,苔薄白,脉沉细。
两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌张力正常,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺感觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额叶中后部低密度灶。
标准答案:
住院病历
姓名:
孙某某性别:
男
年龄:
78民族:
汉
婚况:
已婚职业:
退休
主诉:
视物不清一天。
现病史:
患者昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。
休息后无好转,来我院就诊。
为进一步治疗,今被收治入院。
整个发病过程神清,无恶心呕吐,四肢抽搐,两便失禁。
刻下:
视物不清,头痛眩晕,乏力,纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。
既往史:
有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。
否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史50年。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
婚育史:
配偶体健,子女健康。
家族史:
无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHg。
整体状况:
神志清,精神可,面色萎黄。
舌暗淡,苔薄白,脉沉细。
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:
神情,言语清,两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额叶中后部低密度灶。
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,脾主运化。
患者年过半百,肾气渐亏,加之脾运化无力,水谷无以化精微,以致食欲不振,气血生化不足。
气为血之帅,气虚则血行无力,停于脉中,筋脉失养,清窍失聪,故症见视物不清,头痛眩晕,乏力,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。
其舌暗淡,苔薄白,脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。
西医诊断依据:
1.视物不清一天。
2.两眼向右凝视
3.CT:
额叶中后部低密度灶。
4.有高血压病史20年。
初步诊断:
西医诊断:
脑梗塞
中医诊断:
中风
气虚血滞,脉络瘀阻
治则:
补气活血,通经活络
方药:
补阳还五汤加减
黄芪30g当归10g赤芍15g川芎15g
桃仁10g红花10g地龙10g党参30g
桂枝5g甘草10g
水煎服
西医治则:
1.抗血小板聚集:
肠溶阿斯匹林25mgQDPO。
2.脑保护治疗:
脑复康注射液250MLIVGTTQD。
眩晕
模拟题7:
赵某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者有高血压病史20年,不规则服用珍菊降压片,血压情况不详。
昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。
休息后无好转。
第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。
整个发病过程无四肢抽搐。
查体:
T:
38.0C,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
160.0/80.0mmHg。
神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹胀,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。
构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮肤针刺觉无异常。
右手指鼻不准,右跟膝胫征(+),实验室检查:
头颅CT:
右小脑高密度灶。
标准答案:
住院病历
姓名:
赵某某性别:
男
年龄:
65民族:
汉
婚况:
已婚职业:
退休
主诉:
言语不利,头痛眩晕,行走不能一天。
现病史:
患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。
休息后无好转。
第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。
CT示:
右小脑高密度灶,为作进一步治疗,今被收治入院。
整个发病过程无四肢抽搐。
刻下:
言语不清,烦躁不安,伴恶心呕吐,呕咖啡样物体,尿滞留。
既往史:
有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,从不测血压。
否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。
个人史:
出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史30年。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
婚育史:
配偶体健,子女健康。
家族史:
无家族性,遗传性疾病史可提供。
体格检查:
T:
38.0C,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
160.0/80.0mmHg。
整体状况:
神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。
皮肤粘膜及淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部:
头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。
颈部:
无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率98次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:
未见异常。
腹部:
腹部硬,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。
二便及排泄物:
未见异常。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。
专科检查:
神清,构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病理征(+),全身皮肤针刺觉无异常。
右手指鼻不准,右跟膝胫征(+)。
实验室检查:
右小脑高密度灶。
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,脾主运化。
患者年过半百,失于调养,脾气渐亏,脾虚则水谷无以化精微,内停而生痰湿,致食欲不