中医辨证论治病例练习题眩晕.docx

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中医辨证论治病例练习题眩晕

“中医辨证论治”病例练习题-眩晕

模拟题1：

周××，女，49岁，工人，2003124入院。

平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。

l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。

查见：

T：

36.8℃，P：

84次/分，R：

21次/分，BP：

20/13Kpa。

神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。

全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。

实验室检查：

血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

标准答案：

住院病历

姓名：

周××性别：

女

年龄：

49岁民族：

汉族

婚况：

已婚职业：

工人

主诉：

反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。

现病史：

患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。

1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×109/L，故来诊。

刻下：

心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。

既往史：

既往健康，无重要病史可载。

个人史：

生活无不良嗜好。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

已婚，生育一子。

家族史：

父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：

36.8℃P：

84次/分R：

21次/分BP：

20/13Kpa

整体状况：

神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。

皮肤粘膜及淋巴结：

全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：

头发光泽可，头皮无异常;颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：

未见异常。

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

神经系统：

未见异常。

实验室检查：

血常规WBC7×109/L，Hbl23g/L，PLT23×109/L;PAIGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

辨病辨证依据：

患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。

阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。

水亏不能济火，心火扰动，故心烦。

火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。

反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。

舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。

西医诊断依据：

1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。

2、查体：

全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。

3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

4、强的松治疗血小板有所上升。

入院诊断：

中医诊断：

血证紫斑　阴虚火旺

西医诊断：

特发性血小板减少性紫癜

治则：

滋阴降火，宁络止血。

方药：

茜根散加减：

茜草根15黄芩9阿胶烊9侧柏叶15　生地黄15炒丹皮15女贞子15旱莲草15玄参9甘草6山萸肉12山药15

水煎服

模拟题2：

吴××，男，59岁，干部，2003212入院，平时经常易发怒，患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。

近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。

查体：

T：

37.1℃，P：

92次/分，R：

22次/分，BP：

18/10Kpa。

神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。

未见其他阳性体征。

实验室检查：

血常规WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

标准答案：

住院病历

姓名：

吴××性别：

男

年龄：

59岁民族：

汉族

婚况：

已婚职业：

干部

主诉：

反复齿衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。

现病史：

患者2002年10月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。

近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。

查血常规示血小板PLT12×109/L。

刻下：

皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛。

既往史：

既往健康，无重要病史可载。

个人史：

生活无不良嗜好。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

已婚，生育一子一女。

家族史：

父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：

37.1℃P：

92次/分R：

22次/分BP：

18/10Kpa

整体状况：

神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

皮肤粘膜及淋巴结：

全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：

头发光泽可，头皮无异常;面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：

未见异常。

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

神经系统：

未见异常。

实验室检查：

血常规WBC5.6×109/L，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

辨病辨证依据：

患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。

热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。

若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。

热盛津伤，故口渴，便秘。

热扰心神，则烦躁易怒。

火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。

舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。

西医诊断依据：

1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛。

2、查体：

全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。

3、血常规示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL。

4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

入院诊断：

中医诊断：

血证血热妄行

西医诊断：

特发性血小板减少性紫癜

治疗：

1.中医治则：

清热解毒，凉血止血。

方药：

犀角地黄汤加减：

水牛角（先）30生地黄15丹皮15侧柏叶15　赤芍9白茅根15大黄6茜草根15　黄连5甘草6

水煎服

2.给予皮质激素治疗。

可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。

出血控制后，逐渐减量。

眩晕

模拟题3：

钱××，女，16岁，学生，2003217入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。

两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

查血小板42×109/L，故来我院就诊。

查体：

T：

36.8℃，P：

86次/分，R：

20次/分，BP：

16/9Kpa。

神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

未见其他阳性体征。

实验室检查：

血常规WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107PL，PAIgM46ng/107PL。

隐藏：

标准答案：

住院病历

姓名：

钱××性别：

女

年龄：

16岁民族：

汉族

婚况：

未婚职业：

学生

主诉：

皮肤瘀点瘀斑两月。

现病史：

患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。

两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。

查血常规示血小板PLT42×109/L。

刻下：

皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

隐藏：

既往史：

既往健康，无重要病史可载。

个人史：

生活无不良嗜好。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

隐藏：

婚育史：

未婚未育。

家族史：

父母均健在，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：

36.8℃，P：

86次/分，R：

20次/分，BP：

16/9Kpa。

整体状况：

神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

皮肤粘膜及淋巴结：

全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：

面色苍白，头发光泽可，头皮无异常;眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：

未见异常。

隐藏：

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

神经系统：

未见异常。

实验室检查：

血常规WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107PL，PAIgM46ng/107PL。

辨病辨证依据：

患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。

气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。

脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。

气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。

舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。

西医诊断依据：

1.有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

2.皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

3.PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107PL，PAIgM46ng/107PL。

隐藏：

隐藏：

入院诊断：

中医诊断：

血证紫斑　气不摄血

西医诊断：

特发性血小板减少性紫癜

治则：

补气摄血。

方药：

归脾汤加减党参15黄芪15白术12茯苓12　酸枣仁15龙眼肉12木香6炙甘草6　当归12远志9仙鹤草15茜草根15隐藏：

水煎服

模拟题4：

吴XX，女，73岁，退休，2003212入院。

患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109/L，未重视。

三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。

无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。

查体：

T：

36.8℃，P：

92次/分，R：

18次/分，BP：

145.0/85.0mmHg。

神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

舌红少津，舌苔薄，脉细数。

余无阳性体征。

实验室检查：

血常规：

WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。

尿常规：

RBC阳性3+/高倍镜下。

标准答案：

住院病历

姓名：

吴XX性别：

女

年龄：

73岁民族：

汉族

婚况：

已婚职业：

退休

主诉：

反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

现病史：

患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X109/L，未重视。

三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。

无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：

WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。

尿常规：

RBC阳性3+/高倍镜下。

为进一步诊治经门诊收入院。

刻下：

头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。

既往史：

既往健康，无重要病史可载。

个人史：

生活无不良嗜好。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

已婚，生育三子二女。

家族史：

否认家族性遗传性疾病史。

隐藏：

体格检查：

T：

36.8℃P：

92次/分R：

18次/分BP：

145/85mmHg

整体状况：

神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

皮肤粘膜及淋巴结：

四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：

头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常;睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。

口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：

未见异常。

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。

神经系统：

未见异常。

实验室检查：

血常规：

WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。

尿常规：

RBC阳性3+/高倍镜下。

辨病辨证依据：

患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。

肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。

肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。

虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。

西医诊断依据：

1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。

2、查体：

四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

3、血常规：

PLTl4X109/L。

尿常规：

RBC阳性3+/高倍镜下。

入院诊断：

中医诊断：

血证尿血紫斑　肾虚火旺

西医诊断：

特发性血小板减少性紫癜

治疗：

一、西医治疗：

1.内护II级，普食。

2.完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。

3.止血：

安络血30mg，止血敏2g，维生素K110mg，加入5%葡萄糖溶液静滴。

二、中医治疗：

治则：

健脾益肾，滋阴泻火

方药：

知柏地黄九加减：

知母10黄柏10淮山药15山萸肉10仙鹤草15茜草根15生地15大小蓟（各）15

陈皮6丹皮10旱莲草15炙甘草6

水煎服

眩晕

模拟题5：

孔某，男，54岁。

2008年10月14日初诊。

患者有高血压病史多年，常因烦劳郁怒而头晕。

近日因情志不遂出现眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数。

答题要求

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：

请与中风相鉴别。

参考答案：

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

以眩晕为主症，诊断为眩晕。

患者眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数，辨证为肝阳上亢证。

其病因病机为：

肝阳风火，上扰清窍。

中医病症鉴别：

中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以僻不遂为特征。

中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。

诊断：

中医疾病诊断：

眩晕。

中医证候诊断：

肝阳上亢证。

中医治法：

平肝潜阳，清火息风。

方剂：

天麻钩藤饮加减。

药物组成、剂量及煎服法：

天麻12g、石决明30g（打碎先煎）、钩藤12g（后下）、

牛膝12g、杜仲12g、桑寄生12g、黄芩12g、山栀12g、

菊花12g、白芍12g

3剂，水煎服。

每日1剂，早晚分服。

模拟题6：

孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。

患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID,自诉血压控制良好。

昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。

休息后无好转，来我院就诊。

整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

查体：

T：

37.0C，P：

78次/分，R：

20次/分，BP：

130.0/80.0mmHg。

神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。

双下肢无浮肿。

纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。

实验室检查：

头颅CT：

右额叶中后部低密度灶。

标准答案：

住院病历

姓名：

孙某某性别：

男

年龄：

78民族：

汉

婚况：

已婚职业：

退休

主诉：

视物不清一天。

现病史：

患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。

休息后无好转，来我院就诊。

为进一步治疗，今被收治入院。

整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。

刻下：

视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

既往史：

有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。

否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：

出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

婚育史：

配偶体健，子女健康。

家族史：

无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：

37.0C，P：

78次/分，R：

20次/分，BP：

130.0/80.0mmHg。

整体状况：

神志清，精神可，面色萎黄。

舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：

头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：

未见异常。

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：

神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：

头颅CT：

右额叶中后部低密度灶。

中医辨病辨证依据：

胃主受纳，脾主运化。

患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。

气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。

西医诊断依据：

1.视物不清一天。

2.两眼向右凝视

3.CT：

额叶中后部低密度灶。

4.有高血压病史20年。

初步诊断：

西医诊断：

脑梗塞

中医诊断：

中风

气虚血滞，脉络瘀阻

治则：

补气活血，通经活络

方药：

补阳还五汤加减

黄芪30g当归10g赤芍15g川芎15g

桃仁10g红花10g地龙10g党参30g

桂枝5g甘草10g

水煎服

西医治则：

1.抗血小板聚集：

肠溶阿斯匹林25mgQDPO。

2.脑保护治疗：

脑复康注射液250MLIVGTTQD。

眩晕

模拟题7：

赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。

患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。

昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。

休息后无好转。

第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。

整个发病过程无四肢抽搐。

查体：

T：

38.0C，P：

98次/分，R：

22次/分，BP：

160.0/80.0mmHg。

神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。

双下肢无浮肿。

舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。

右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：

头颅CT：

右小脑高密度灶。

标准答案：

住院病历

姓名：

赵某某性别：

男

年龄：

65民族：

汉

婚况：

已婚职业：

退休

主诉：

言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。

现病史：

患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。

休息后无好转。

第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。

CT示：

右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。

整个发病过程无四肢抽搐。

刻下：

言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。

既往史：

有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。

否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：

出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

婚育史：

配偶体健，子女健康。

家族史：

无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：

38.0C，P：

98次/分，R：

22次/分，BP：

160.0/80.0mmHg。

整体状况：

神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

皮肤粘膜及淋巴结：

全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：

头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：

未见异常。

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：

神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。

右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。

实验室检查：

右小脑高密度灶。

中医辨病辨证依据：

胃主受纳，脾主运化。

患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不