慈溪市城镇职工医疗保险参保人员就医结算指南.docx

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慈溪市城镇职工医疗保险参保人员就医结算指南

慈溪市城镇职工医疗保险

参保人员就医结算指南

2011年5月1日开始，我市城镇职工医疗保险制度执行宁波市级统筹政策，参保人员待遇水平、就医购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法实行全大市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行全大市互认，参保人员可在大市范围内自由选择就医，凭统一的社会保障卡刷卡结算（社会保障卡从2011年11月1日起逐步更换发放，未换发前仍继续使用原医保卡）。

为方便参保人员了解宁波市级统筹后的就医结算方式变化，特编此指南。

职工医疗保险制度种类：

城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。

参加基本医疗保险的，享受门诊、住院和特殊病种治疗医保待遇，建立个人账户；参加住院医疗保险或大病医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇，不享受门诊医疗待遇,个人账户资金不划入。

参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。

职工医保年度：

指当年5月1日始至次年4月30日止。

一、个人账户

（一）个人账户资金如何划入？

个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按宁波市上年职工月平均工资）一次性预计入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年4月30日进行账户计入资金统算，不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回。

具体计入比例见下表：

人员类别

45周岁以下

45周岁（含）

—退休

退休－

70周岁

70周岁

（含）以上

个人账户

计入比例

本人缴费基数×3.2%

本人缴费基数×4%

宁波市上年职工月

平均工资×4.5%

宁波市上年职工月

平均工资×5%

例如:

某45岁以上在职参保职工，若缴费基数为3000元，则其年度个人账户资金为3000*4%*12=1440元。

（二）个人账户资金有什么用途？

个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。

当年账户资金可用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费。

历年账户资金用途：

（1）用于抵扣门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分；

（2）用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用；（3）用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药）；（4）用于支付本市定点医疗机构发生的目录范围内超过限定支付范围的药品、医疗服务项目（含医用材料）及超出支付限额的医用材料费用；（5）用于支付本市区域定点医疗机构发生的煎药费；（6）用于支付本市定点零售药店发生的购买刮痧板、拔罐器、清凉油（万金油）、仁丹（人丹）、风油精所发生的费用；（7）用于支付本人或近亲属（包括配偶）使用乙肝疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种的费用。

当年账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用。

二、医疗保险待遇

（一）医保待遇何时开始享受？

用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费次月起职工开始享受医疗保险待遇。

个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。

其中参加我市城乡居民医疗保险的参保人员转为以上述身份参加城镇职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在每年的11、12月份办理转换手续，不设待遇等待期，自缴费的次月起开始享受医疗保险待遇（其中医保待遇中断的，可补缴一个月的医疗保险费，补缴次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销）。

（二）缴费中断的，医保待遇享受有何规定？

用人单位中断缴费的，自中断缴费次月起，在职职工停止享受医保待遇，退休人员医保待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医保待遇。

个体工商户、灵活就业人员、失业人员中断缴费后以上述身份办理续保手续时，中断缴费未超出6个月的，可申请补缴，按规定一次性足额补缴后，自补缴次月起恢复享受医保待遇，其中，未超过3个月的，对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医保待遇。

参保人员因流动就业接续医保关系而中断缴费，未超过3个月的，可申请补缴，按规定一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。

（三）门诊就医可享受什么样的医保待遇？

参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：

个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

待遇具体见下表：

人员分类

门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）

账户段

自负段

共负段

45周岁以下

在职职工

当年账户支付

900元,由个人自负

社区医院：

在职职工个人承担14%，退休人员个人承担8%。

三级医院：

个人承担25%；

其它医院：

个人承担20%。

其余由统筹基金支付。

45周岁（含）以上

在职职工

600元,由个人自负

退休人员

300元,由个人自负

（四）住院就医可享受什么样的医保待遇？

参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。

待遇具体见下表：

人员分类

住院医疗（年度内分为四段支付）

起付线以下

起付线至3.5万元（含）

3.5万元—7万元（含）

7万元以上

在职职工

由个人自负起付线：

三级医院900元；

其他医院600元；

社区医院300元

三级及其它医院:

个人承担20%；

社区医院:

个人承担15%。

其余由统筹基金支付。

三级及其它医院：

个人承担15%；

社区医院:

个人承担10%。

其余由统筹基金支付。

个人承担5%，其余由统筹基金、大病救助金支付

退休人员

三级及其它医院：

个人承担15%；

社区医院：

个人承担10%。

其余由统筹基金支付。

三级及其它医院：

个人承担10%；

社区医院：

个人承担5%。

其余由统筹基金支付。

年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过900元）计算一次。

年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。

（五）哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？

特殊病种规定治疗项目是指：

（1）恶性肿瘤化疗、放疗；

（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。

参保人员门诊或住院进行特殊病种治疗项目治疗时，发生的医疗费不设起付线，个人承担8％，统筹基金支付92%。

（六）到定点零售药店购买医保药品有何规定？

基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，每次购买总额不超过100元。

购买处方药，须凭定点医疗机构开具、加盖处方外配专用章并由定点医疗机构通过医保计算机系统登记的处方，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。

（七）医疗保险基金支付范围如何规定？

医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。

参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别药品除外，在社区卫生服务中心使用的61种药品自付比例为1%），再按医保待遇支付。

出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

工伤、生育医疗费以及因机动车交通事故、有其他赔付责任发生的医疗费等不属于医疗保险基金支付范围。

三、就医管理与费用结算

（一）医保卡（社会保障卡）证如何申领、更换、补办？

新参保人员：

用人单位和个人在办理职工医保参保手续后，到社会保障卡申领窗口、各镇（街道）劳动保障管理服务所、杭州湾新区社保办等经办机构办理社会保障卡申领手续。

医保经办机构不再对新增参保人员发放医保卡。

参保人员医保待遇等待期结束后社会保障卡尚未发放到位的，若急需使用医保卡，凭社会保障卡申领窗口出具的《社会保障卡已申领证明》，向医保经办机构申请办理临时医保卡，随带1寸近期免冠照一张。

遗失补办人员：

社会保障卡未下发前，参保人员原医保卡遗失需挂失补办医保卡的，凭社会保障卡申领窗口出具的《社会保障卡已申领证明》，向医保经办机构申请办理临时医保卡。

《医保证历本》遗失补办，损坏更换，应随带本人身份证到医保经办机构办理，委托他人代办的需同时携带代办人身份证。

（二）参保人员在定点医院如何就医？

费用如何结算？

参保人员在宁波市统筹范围内医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行特殊病种治疗时，应主动出示本人的《医保证历本》，使用社会保障卡刷卡结算（未使用社会保障卡的仍执行原规定）。

急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在72小时内补办。

参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。

参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。

住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。

住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。

医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：

个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用。

个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例。

个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付。

个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。

（三）特殊情况下就医有关手续如何办理？

参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。

未办理相关核准手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付：

项目

医院提出意见

办理核准

特殊病种治疗

指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》

可由医院通过医保计算机系统代为办理申报手续或由参保人员持相关材料到医保经办机构办理核准手续

设立家庭病床

恶性肿瘤晚期、瘫痪等因治疗需要可申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》

转外地就医

指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》。

转往上海、杭州等地指定的医保定点医院，发生的医疗费应由个人先自付5%，转往宁波市统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为：

三级医疗机构15%，其它医疗机构20%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。

未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医，由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料后，经审核情况属实的，个人先自付比例在原基础上增加5％。

院外检查（治疗）

住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗（不包括配药）的，由所住医院填写《院外检查、治疗申请表》。

医疗费单独记账，使用社会保障卡刷卡结算，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%。

在职职工驻外地工作或进修学习及个体工商户、自由职业者、失业人员在外地工作、居住时间在6个月以上，退休人员异地居住（安置）的，可以申请异地定点就医。

应随带《异地居住（安置）申请表》、《医保证历本》、单位或街道证明、异地居住证明等资料到医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地定点就医待遇。

（四）医疗费零星报销如何办理？

转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付，在结算票据出具的6个月内（其中异地定点就医为12个月）按规定到医保经办机构申请零星报销。

申请零星报销时，经办人应提供参保人员身份证、《医保证历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、《转院介绍信》、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料，委托他人代办的需同时提供代办人的身份证、参保人的银行帐号（银行卡或存折），医疗待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。

逾期报销不再受理。

异地委托结报对象可在指定的异地委托结报点按规定办理医疗费零星报销。

实行门诊医疗费个人账户包干的异地参保人员按个人账户包干办法进行包干。

报销咨询电话：

63938131、63938132

证卡（个人帐户）管理电话：

63938135

医保举报电话：

63938023

医保投诉电话：

63938020

市人力资源和社会保障网网址：

※本资料供参考，具体以正式文件为准，可登录市人力资源和社会保障网查询。

慈溪市城镇职工医疗保险管理中心编印

二Ο一二年十月

特殊病种治疗及出具转院证明的

指定定点医疗机构名单

宁波市区：

宁波市第一医院

宁波市第二医院

宁波大学医学院附属医院

宁波市医疗中心李惠利医院、

宁波市保黎医院

宁波市中医院

宁波市妇女儿童医院

宁波市肝病医院

宁波市鄞州人民医院

解放军第一一三医院

宁波市镇海龙赛医院

宁波开发区中心医院

宁波市北仑区宗瑞医院

宁波市泌尿肾病医院

宁波明州医院

宁波市第六医院

宁波市镇海区人民医院（宁波市第七医院）

宁波市第九医院

镇海炼化医院（仅限特殊病种治疗）、

宁波三健医院（仅限特殊病种治疗）、

宁波市镇海区中医医院（仅限特殊病种治疗）

宁波市眼科医院（仅出具转院证明）、

宁波市精神病院（仅限精神病特殊病种治疗）

宁波市康宁医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）

慈溪：

慈溪市人民医院

慈溪市妇幼保健院

慈溪市中医医院

慈溪市第二人民医院

慈溪市第三人民医院

慈溪市峙山医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）

余姚：

余姚市人民医院

余姚市中医医院

余姚市第二人民医院

余姚市第四人民医院

余姚市第三人民医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）

象山：

象山县第一人民医院

象山县红十字台胞医院

象山县中医医院

象山县第三人民医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）

宁海：

宁海县第一医院

宁海县中医医院

宁海县妇幼保健院

宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）

奉化：

奉化市人民医院

奉化市中医院

奉化市第二医院

奉化市妇幼保健院（仅出具转院证明）

奉化爱伊美医院、

宁波市安康医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）

在上海、杭州等地指定的定点医疗机构名单

上海：

上海市第一人民医院

上海市第六人民医院

上海市第九人民医院

上海市新华医院

上海市华山医院

上海市瑞金医院

上海市中山医院

上海市长海医院

上海市长征医院

上海市东方肝胆外科医院

上海市华东医院、

上海市肿瘤医院、

上海市精神卫生中心

上海市耳鼻喉科医院

上海市传染病医院

上海市妇产科医院

上海市胸科医院

上海市肺科医院

上海市伽马刀医院

上海市仁济医院

解放军第四一一医院

解放军第四五五医院、

解放军八五医院

上海市曙光医院

上海市岳阳中西医结合医院

上海市龙华医院

上海市第一妇婴保健院

上海市中医院

上海同济大学附属同济医院

上海市公共卫生临床中心

上海光华中西医结合医院

上海儿童医学中心

上海市儿童医院、

复旦大学附属儿科医院

杭州：

浙江省人民医院

浙江医院

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属第二医院

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

浙江大学医学院附属妇产科医院

浙江省肿瘤医院

浙江省中医院

浙江省立同德医院

浙江大学医学院附属口腔医院

杭州市第一人民医院

杭州市第三人民医院

杭州市第七人民医院

杭州市中医院

解放军一一七医院

杭州市第二人民医院

杭州市第六人民医院

杭州市红十字会医院

杭州武警总队医院

浙江中医药大学附属第三医院（浙江省针灸推拿医院）

浙江省儿童医院

嘉兴：

武警浙江省总队医院