尚择优选护理质量自查记录模板.docx
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尚择优选护理质量自查记录模板
护理质量自查记录
部门＿＿＿＿＿
护士长＿＿＿＿＿
年份＿＿＿＿＿
护士长工作质量标准
项目
分值
基本要求
一月
二月
三月
四月
质
量
管
理
50
分
有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实
有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行
实施护理质量自控，有监控内容，有改进
有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度
有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实
每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次
业
务
培
训
30
分
每月业务学习不少于一次
每月护士长业务查房不少于一次
定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核
资
源
管
理
20
分
按要求排班，合理应用人力资源
定期对护理人员进行综合考评
作息时间符合病人要求,6:
00、13:
30后进行常规护理工作
常用物品如：
血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好
总分
护士长工作质量标准
项目
分值
基本要求
五月
六月
七月
八月
质
量
管
理
50
分
有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实
有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行
实施护理质量自控，有监控内容，有改进。
有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度
有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实
每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次
业
务
培
训
30
分
每月业务学习不少于一次
每月护士长业务查房不少于一次
定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核
资
源
管
理
20
分
按要求排班，合理应用人力资源
定期对护理人员进行综合考评
作息时间符合病人要求,6:
00、13:
30后进行常规护理工作
常用物品如：
血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好
总分
护士长工作质量标准
项目
分值
基本要求
九月
十月
十一月
十二月
质量
管
理
50分
有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实
有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行
实施护理质量自控，有监控内容，有改进。
有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度
有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实
每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次
业
务
培
训
30
分
每月业务学习不少于一次
每月护士长业务查房不少于一次
定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核
资
源
管
理
20
分
按要求排班，合理应用人力资源
定期对护理人员进行综合考评
作息时间符合病人要求,6:
00、13:
30后进行常规护理工作
常用物品如：
血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好
总分
病区管理质量标准
项目
分值
基本要求
一月
二月
三月
四月
病
区
环
境
30
分
护士仪表端庄，挂牌上岗
病室整洁、安静、舒适、安全
各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）
铃牌齐全，功能完好
推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置
有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）
有健康教育资料（栏或册）
药
物
管
理
30
分
各类药品定点放置，标签清晰
药柜整洁，药物无过期变质
内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置
氯化钾等药物有醒目的标识
毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求
危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置
护
理
安
全
40
分
严格执行查对制度，做到三查七对
严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。
有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全
有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。
总分
病区管理质量标准
项目
分值
基本要求
五月
六月
七月
八月
病
区
环
境
30
分
护士仪表端庄，挂牌上岗
病室整洁、安静、舒适、安全
各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）
铃牌齐全，功能完好
推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置
有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）
有健康教育资料（栏或册）
药
物
管
理
30
分
各类药品定点放置，标签清晰
药柜整洁，药物无过期变质
内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置
氯化钾等药物有醒目的标识
毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求
危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置
护
理
安
全
40
分
严格执行查对制度，做到三查七对
严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份
有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全
有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等）,功能良好
总分
病区管理质量标准
项目
分值
基本要求
九月
十月
十一月
十二月
病
区
环
境
30
分
护士仪表端庄，挂牌上岗
病室整洁、安静、舒适、安全
各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）
铃牌齐全，功能完好
推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置
有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）
有健康教育资料（栏或册）
药
物
管
理
30
分
各类药品定点放置，标签清晰
药柜整洁，药物无过期变质
内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置
氯化钾等药物有醒目的标识
毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求
危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置
护
理
安
全
40
分
严格执行查对制度，做到三查七对
严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份
有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全
有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等）,功能良好
总分
分级护理质量标准
项目
分值
基本要求
一月
二月
三月
四月
床
单
位
10分
床单位清洁、平整、无污迹
床旁柜清洁整齐
病
人
卫
生
15分
病人衣、裤整洁、无污迹
头发清洁、整齐、无异味
口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数
皮肤、会阴清洁无污迹
指（趾）甲平整无污垢
导
管
护
理
15分
导管妥善固定无扭曲，保持通畅
管壁清洁
褥
疮
预
防
15分
易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实
翻身记录正确
体位放置正确
安
全
护
理
20分
对特殊病人有安全防护措施
病人使用的抢救用具、器械运作良好
危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录
掌
握
病
情
25分
掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施
了解并发症、潜在危险及预防措施
按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录
做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符
做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导
总分
分级护理质量标准
项目
分值
基本要求
五月
六月
七月
八月
床
单
位
10分
床单位清洁、平整、无污迹
床旁柜清洁整齐
病
人
卫
生
15分
病人衣、裤整洁、无污迹
头发清洁、整齐、无异味
口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数
皮肤、会阴清洁无污迹
指（趾）甲平整无污垢
导
管
护
理
15分
导管妥善固定无扭曲，保持通畅
管壁清洁
褥
疮
预
防
15分
易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实
翻身记录正确
体位放置正确
安
全
护
理
20分
对特殊病人有安全防护措施
病人使用的抢救用具、器械运作良好
危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录
掌
握
病
情
25分
掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施
了解并发症、潜在危险及预防措施
按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录
做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符
做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导
总分
分级护理质量标准
项目
分值
基本要求
九月
十月
十一月
十二月
床
单
位
10分
床单位清洁、平整、无污迹
床旁柜清洁整齐
病
人
卫
生
15分
病人衣、裤整洁、无污迹
头发清洁、整齐、无异味
口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数
皮肤、会阴清洁无污迹
指（趾）甲平整无污垢
导
管
护
理
15分
导管妥善固定无扭曲，保持通畅
管壁清洁
褥
疮
预
防
15分
易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实
翻身记录正确
体位放置正确
安
全
护
理
20分
对特殊病人有安全防护措施
病人使用的抢救用具、器械运作良好
危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录
掌
握
病
情
25分
掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施
了解并发症、潜在危险及预防措施
按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录
做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符
做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导
总分
护理文件书写质量标准
项目
分值
基本要求
一月
二月
三月
四月
基
本
要
求
10
分
有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行
书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上
各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔
上级护理人员有审察修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨
体
温
单
20
分
按时、准确填写
每页第一日格式为：
年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日
图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中
病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单40℃－42℃之间纵向相应时间内注明
医
嘱
单
10分
执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚
手
术
护
理
10分
巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录
手术器械、敷料有清点制度，并认真记录
一
般
护
理
30
分
根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程
记录内容客观，频次符合要求
危
重
护
理
20
分
根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录
观察次数、记录次数按医嘱、病情而定
总分
护理文件书写质量标准
项目
分值
基本要求
五月
六月
七月
八月
基
本
要
求
10
分
有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行
书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上
各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔
上级护理人员有审察修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨
体
温
单
20
分
按时、准确填写
每页第一日格式为：
年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日
图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中
病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单40℃－42℃之间纵向相应时间内注明
医
嘱
单
10分
执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚
手
术
护
理
10分
巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录
手术器械、敷料有清点制度，并认真记录
一
般
护
理
30
分
根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程
记录内容客观，频次符合要求
危
重
护
理
20
分
根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录
观察次数、记录次数按医嘱、病情而定
总分
护理文件书写质量标准
项目
分值
基本要求
九月
十月
十一月
十二月
基
本
要
求
10
分
有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行
书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上
各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔
上级护理人员有审察修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨
体
温
单
20
分
按时、准确填写
每页第一日格式为：
年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日
图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中
病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单40℃－42℃之间纵向相应时间内注明
医
嘱
单
10分
执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚
手
术
护
理
10分
巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录
手术器械、敷料有清点制度，并认真记录
一
般
护
理
30
分
根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程
记录内容客观，频次符合要求
危
重
护
理
20
分
根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录
观察次数、记录次数按医嘱、病情而定
总分
抢救物品质量标准
项目
分值
基本要求
一月
二月
三月
四月
氧气
设备
10
分
氧气筒有支架车，有空满标识
各部分功能完好
备用物品齐全，消毒灭菌符合要求
吸引
器
20
分
表面清洁无积灰
吸引瓶、管道用后清洁消毒
各部件功能良好
抢
救
车
30
分
抢救车有物品示意图，标记清楚
抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置
抢救车内用品、器械质量保证，功能完好
严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）
抢
救
仪
器
40
分
抢救仪器定点放置
备件齐全，功能完好
护士能及时启动抢救仪器
总分
抢救物品质量标准
项目
分值
基本要求
五月
六月
七月
八月
氧气
设备
10
分
氧气筒有支架车，有空满标识
各部分功能完好
备用物品齐全，消毒灭菌符合要求
吸引
器
20
分
表面清洁无积灰
吸引瓶、管道用后清洁消毒
各部件功能良好
抢
救
车
30
分
抢救车有物品示意图，标记清楚
抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置
抢救车内用品、器械质量保证，功能完好
严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）
抢
救
仪
器
40
分
抢救仪器定点放置
备件齐全，功能完好
护士能及时启动抢救仪器
总分
抢救物品质量标准
项目
分值
基本要求
九月
十月
十一月
十二月
氧气
设备
10
分
氧气筒有支架车，有空满标识
各部分功能完好
备用物品齐全，消毒灭菌符合要求
吸引
器
20
分
表面清洁无积灰
吸引瓶、管道用后清洁消毒
各部件功能良好
抢
救
车
30
分
抢救车有物品示意图，标记清楚
抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置
抢救车内用品、器械质量保证，功能完好
严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）
抢
救
仪
器
40
分
抢救仪器定点放置
备件齐全，功能完好
护士能及时启动抢救仪器
总分
消毒隔离质量标准
项目
分值
基本要求
一月
二月
三月
四月
无
菌
操
作
20
分
严格执行无菌操作规范
治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）
无
菌
物
品保
管
30分
消
毒
隔
离
40
分
无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显
无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）
储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损
无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间
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