尚择优选护理质量自查记录模板.docx

1、尚择优选护理质量自查记录模板护理质量自查记录部 门护士长年 份护士长工作质量标准项目分值基本要求一月二月三月四月 质 量 管 理 50 分有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行实施护理质量自控，有监控内容，有改进有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次业务培训30分每月业务学习不少于一次每月护士长业务查房不少于一次定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核资源管理20分按要求排班，合

2、理应用人力资源定期对护理人员进行综合考评作息时间符合病人要求,6:00、13:30后进行常规护理工作常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好总 分护士长工作质量标准项目分值基本要求五月六月七月八月 质 量 管 理 50 分有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行实施护理质量自控，有监控内容，有改进。有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次业务培训30分每月业务学习不

3、少于一次每月护士长业务查房不少于一次定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核资源管理20分按要求排班，合理应用人力资源定期对护理人员进行综合考评作息时间符合病人要求,6:00、13:30后进行常规护理工作常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好总 分护士长工作质量标准项目分值基本要求九月十月十一月十二月 质 量 管 理 50 分有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点，并落实有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行实施护理质量自控，有监控内容，有改进。有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度有压疮、

4、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实每月召开工休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次业务培训30分每月业务学习不少于一次每月护士长业务查房不少于一次定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核资源管理20分按要求排班，合理应用人力资源定期对护理人员进行综合考评作息时间符合病人要求,6:00、13:30后进行常规护理工作常用物品如：血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好总 分病区管理质量标准项目分值基本要求一月二月三月四月病区环境30分护士仪表端庄，挂牌上岗病室整洁、安静、舒适、安全各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）铃牌齐全，功能完好推车、轮椅、备用氧气架功

5、能良好，定点放置有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）有健康教育资料（栏或册）药物管理30分各类药品定点放置，标签清晰药柜整洁，药物无过期变质内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置氯化钾等药物有醒目的标识毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置护理安全40分严格执行查对制度，做到三查七对严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份。有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。总 分病区管理质量标准项目分值基本要求五月六月七月八月病区环境30分护士仪表

6、端庄，挂牌上岗病室整洁、安静、舒适、安全各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）铃牌齐全，功能完好推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）有健康教育资料（栏或册）药物管理30分各类药品定点放置，标签清晰药柜整洁，药物无过期变质内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置氯化钾等药物有醒目的标识毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置护理安全40分严格执行查对制度，做到三查七对严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒

7、目齐全有重危病人安全防护工具(床栏、约束带等),功能良好总 分病区管理质量标准项目分值基本要求九月十月十一月十二月病区环境30分护士仪表端庄，挂牌上岗病室整洁、安静、舒适、安全各工作室物品放置有序（办公室、治疗室、换药室、检查室）铃牌齐全，功能完好推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）有健康教育资料（栏或册）药物管理30分各类药品定点放置，标签清晰药柜整洁，药物无过期变质内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置氯化钾等药物有醒目的标识毒、剧、麻药品有管理和登记制度，符合法规要求危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置护理安全40分严格执行

8、查对制度，做到三查七对严格执行输血规范，实行二人核对并签名，配血一次一人一管，输血一次一人一份有全院统一的青霉素阳性、床边隔离等标识，醒目齐全有重危病人安全防护工具(床栏、约束带等),功能良好总 分分级护理质量标准项目分值基本要求一月二月三月四月床单位10分床单位清洁、平整、无污迹床旁柜清洁整齐病人卫生15分病人衣、裤整洁、无污迹头发清洁、整齐、无异味口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数皮肤、会阴清洁无污迹指（趾）甲平整无污垢导管护理15分导管妥善固定无扭曲，保持通畅管壁清洁褥疮预防15分易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实翻身记录正确体位放置正确安全护理20分对特殊病人有安全防护措施病

9、人使用的抢救用具、器械运作良好危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录掌握病情25分掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施了解并发症、潜在危险及预防措施按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导总 分分级护理质量标准项目分值基本要求五月六月七月八月床单位10分床单位清洁、平整、无污迹床旁柜清洁整齐病人卫生15分病人衣、裤整洁、无污迹头发清洁、整齐、无异味口腔清洁无残渣，有与病情相适

10、应的护理次数皮肤、会阴清洁无污迹指（趾）甲平整无污垢导管护理15分导管妥善固定无扭曲，保持通畅管壁清洁褥疮预防15分易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实翻身记录正确体位放置正确安全护理20分对特殊病人有安全防护措施病人使用的抢救用具、器械运作良好危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录掌握病情25分掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施了解并发症、潜在危险及预防措施按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药

11、、检查、术前术后、安全等指导总 分分级护理质量标准项目分值基本要求九月十月十一月十二月床单位10分床单位清洁、平整、无污迹床旁柜清洁整齐病人卫生15分病人衣、裤整洁、无污迹头发清洁、整齐、无异味口腔清洁无残渣，有与病情相适应的护理次数皮肤、会阴清洁无污迹指（趾）甲平整无污垢导管护理15分导管妥善固定无扭曲，保持通畅管壁清洁褥疮预防15分易发生压疮者有预报，有预防措施，并落实翻身记录正确体位放置正确安全护理20分对特殊病人有安全防护措施病人使用的抢救用具、器械运作良好危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录掌握病情25分掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施了解并发症、潜在

12、危险及预防措施按时巡视病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导总 分护理文件书写质量标准项目分值基本要求一月二月三月四月基本要求10分有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔上级护理人员有审察修改下级护理人员病历

13、书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨体温单20分按时、准确填写每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之间纵向相应时间内注明医嘱单10分执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚手术护理10分巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录手术器械、敷料有清点制度，并认真记录一般护理30分根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程记录内容客观，频次符合要求危重护理20分根据医嘱

14、和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录观察次数、记录次数按医嘱、病情而定总 分护理文件书写质量标准项目分值基本要求五月六月七月八月基本要求10分有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔上级护理人员有审察修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨体温单20分按时、准确填写每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年

15、份应有月日、年月日图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之间纵向相应时间内注明医嘱单10分执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚手术护理10分巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录手术器械、敷料有清点制度，并认真记录一般护理30分根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程记录内容客观，频次符合要求危重护理20分根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录观察次数、记录次数按医嘱、病情而定总 分护理文件书写质量标准项目分值基本要求九月十月十一月十

16、二月基本要求10分有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执行书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔上级护理人员有审察修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨体温单20分按时、准确填写每页第一日格式为：年、月、日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单4042之

17、间纵向相应时间内注明医嘱单10分执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚手术护理10分巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录手术器械、敷料有清点制度，并认真记录一般护理30分根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理过程记录内容客观，频次符合要求危重护理20分根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录观察次数、记录次数按医嘱、病情而定总 分抢救物品质量标准项目分值基本要求一月二月三月四月氧气设备10分氧气筒有支架车，有空满标识各部分功能完好备用物品齐全，消毒灭菌符合要求吸引器20分表面清洁无积灰吸引瓶、管道用后清洁消毒各部件功能良好抢救车

18、30分抢救车有物品示意图，标记清楚抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置抢救车内用品、器械质量保证，功能完好严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）抢救仪器40分抢救仪器定点放置备件齐全，功能完好护士能及时启动抢救仪器总 分抢救物品质量标准项目分值基本要求五月六月七月八月氧气设备10分氧气筒有支架车，有空满标识各部分功能完好备用物品齐全，消毒灭菌符合要求吸引器20分表面清洁无积灰吸引瓶、管道用后清洁消毒各部件功能良好抢救车30分抢救车有物品示意图，标记清楚抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置抢救车内用品、器械质量保证，功能完好严格执行五定制度（定期核对、定

19、人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）抢救仪器40分抢救仪器定点放置备件齐全，功能完好护士能及时启动抢救仪器总 分抢救物品质量标准项目分值基本要求九月十月十一月十二月氧气设备10分氧气筒有支架车，有空满标识各部分功能完好备用物品齐全，消毒灭菌符合要求吸引器20分表面清洁无积灰吸引瓶、管道用后清洁消毒各部件功能良好抢救车30分抢救车有物品示意图，标记清楚抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置抢救车内用品、器械质量保证，功能完好严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）抢救仪器40分抢救仪器定点放置备件齐全，功能完好护士能及时启动抢救仪器总 分消毒隔离质量标准项目分值

20、基本要求一月二月三月四月无菌操作20分严格执行无菌操作规范治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）无菌物品保管 30分 消毒隔离40分无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间2 小时；启封抽吸的溶媒有效时间24 小时一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间