实验室资质认定申请书.docx
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实验室资质认定申请书
实验室资质认定
亦/@
申请书
实验室名称（盖章）：
主管部门名称（盖章）：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
页，
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内划“/”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1
实验室名称：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
手机：
联络人：
职务：
电话：
手机：
1.2
所属法人单位名称
（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.3
主管部门名称（若无主管部门的此项不填）
:
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.4
实验室设施特点：
固定口
临时口可移动□
多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人口
事业法人口
企业法人口
其他口
1.5.2实验室所属法人
（非独立法人实验室填此项）
社团法人口
事业法人口
企业法人口
其他口
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次口
扩项□
复查口
其他口
2.2计量认证+授权
首次口
扩项□
复查口
其他口
2.3计量认证+验收
首次口
扩项□
复查口
其他口
2.4获取证书情况:
3.申请资质认定的专业类别:
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：
名
高级专业技术职称名，占%;中级专业技术职称名,占%;
4.2实验室资产情况：
固定资产原值：
万元；
仪器设备总数：
台（套）
产权状况：
自有口
%租用□
%合资口%
4.3实验室总面积
m2
检测室面积：
m2
温恒面积：
m2户外检验场地面积：
m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：
申请资质认定检测能力表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）□
6.2质量手册（1份）□
6.3程序文件（1套）□
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）□
6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件□
法人授权文件□
实验室设立批文□
最高管理者的任命文件□
6.4.3固定场所证明文件（适用时）□
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）□
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）□
6.4.6管理体系内审、管理评审记录□
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）□
7.希望评审时间：
年月日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等
相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
附表1:
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称
注：
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
2具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
3申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
4“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
5多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
机构负责人签名:
附表2.2:
授权签字人申请表
实验室名称：
姓
名：
性
另1」：
出生年月:
职
务：
职
称：
文化程度:
部门：
电话：
传真：
电子邮件:
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张。
附表3:
组织机构框图
注：
①独立法人的画岀本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
2非独立法人的画岀本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系;
3直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
4有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4:
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门岗位
本岗位年限
备注
第页，共页
注：
备注栏内填写：
“正式人员”、“合同制人员”
附表5:
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
第页，共页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/检测细则编号
仪器设备名称、型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
备注
测量范围
准确度等级/不确定度
序号
名称
注：
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
2溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
3多场所的实验室，按地点分别填写本表。
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